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[摘要] 本文报道了1例甲亢性心脏病并发甲减及重度子痫前期肾病综合征病例。甲状腺功能减低孕妇更易发生子痫前期、早产、低体重、胎婴儿先天畸形、围产儿死亡及胎婴儿身体及智力发育异常；妊娠期高血压疾病可以在血压正常时发病，应该引起重视以保证母儿安全，降低母儿病率及死亡率。
[关键词] 甲亢性心脏病；甲减；子痫前期；肾病综合征
[中图分类号] R541.85；R714.245 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）36-122-02
Study on Hyperthyroid Cardiopathy Complicated with Pre-Eclampsia Nephritic Syndrome
ZHANG Xueqin HUANG Huizhen NI Meilan YANG Fan
Obstetrical Department，Xiamen City Maternal and Children Health Hospital，Xiamen 361003，China
[Abstract] This paper reported a rare case of hyperthyroid cardiopathy secondary to hypothyroidism complicated with seriousLy pre-eclampsia nephritic syndrome. The pregnant women with decreased thyroid function are more likely to the risk of Pre-ecLampsia，premature delivery，low birth weight，congenitaL fetal malformation，inatal mortaLity and abnormaL fetal deveLopment in physical body and intelligence.Gestational hypertension may occur in normotensive patients，which should be taken more attention to ensure the mother and fetal safety and to reduce the morbidity and mortality.
[Key words] Hyperthyroid cardiopathy；Hypothyroidism；Pre-EcLampsia；Nephritic syndrome
重度子痫前期肾病综合征是妊娠期特有的并发症，是严重危害母婴健康的特有的妊娠期特发性疾病；甲亢性心脏病则由于过量的甲状腺激素对心脏直接或间接的影响，最终引起一系列心血管系统症状和病理生理的变化。具有甲亢病史的妇女在妊娠期常出现两种疾病并发的临床表现，严重危及母婴的生命安全。本文通过报道1例罕见的甲亢性心脏病并发甲减及重度子痫前期肾病综合征病例的临床表现和治疗诊断过程，以期对此类疾病的临床诊断和治疗提供参考和借鉴。
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者女，35岁，G3P035+2周双胎妊娠。14年前曾患有甲亢性心脏病治疗2年缓解。2009年11月她出现双下肢水肿且逐渐加重，入院前4d查肝功能提示：TP 45.20g/L，ALB 19.6g/L，CHOL 9.89mmoL/L，并出现全身水肿，故收入院。2009年12月8日进行体外受精移植术。停经28d尿妊娠试验阳性。停经2＋月感轻微恶心、呕吐，持续月余缓解。停经2＋月B超提示：宫内双胎妊娠，后随访B超胎龄与停经周数相符。停经4＋月感胎动，产检尿常规尿蛋白弱阳性、尿隐血++。此后随诊尿常规尿蛋白波动于弱阳性～+++，尿隐血++～+++，监测血压正常。曾于肾内科就诊，未予特殊处理。停经4个半月查甲状腺功能提示：“FT3、FT4减低”，口服“雷替司25μg，Qd”治疗并在内分泌科随诊。
入院查体：T：36.5℃，P：88次/min，R：19次/min，BP：136/82mmHg，无明显贫血貌，颜面浮肿，甲状腺Ⅰ度肿大，无硬结，下肢水肿++++。产科检查：AC 110cm，UH 40cm，FHR 153/139 bpm，先露头，浮，未扪及宫缩，外阴水肿，未破膜。辅助检查：①尿常规：Pro+++、RBC少量、WBC（-）、未见管型；血常规：RBC 3.1×1012/L、HGB 105g/L、HCT 29.9%，PLT 170×109/L；血凝四项提示：FIB-C 3.58g/L。B型RH阳性血；②生化全套：TP3 4.3g/L、ALB 15.0g/L、TG 4.77mmoL/L、CHOL 9.82mmoL/L、TBA正常、URIC正常、肾功能正常、转氨酶正常。③补体C3 0.54g/L↓、C4 0.06g/L↓、IgG 5.55g/L，IgM、IgA均阴性；孕妇肾、输尿管彩超未见异常；孕妇胸腹腔未见明显积液。
2 结果
诊断：①G3P035+2周双胎妊娠LOA/ROA，②IVF术后；③重度子痫前期，肾病综合征型。入院后予解痉、镇静、纠正低蛋白及利尿、改善微循环增加胎盘血供、地塞米松和丙种球蛋白增强免疫治疗48h，右胎儿大脑中动脉多普勒频谱异常、孕妇子宫动脉多普勒频谱轻度异常；于腰硬联合麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术。术中娩出一男一女婴，转儿科。术中缩宫素、卡前列素氨丁三醇加强宫缩，出血约350mL，予促宫缩、输血、补液对症治疗。病患各项检查指标统计结果显示，24h尿蛋白11.171g，结果恒定，BUN 10.0mmoL/L，LDH 246.4U/L，超过临床正常指标；术后第7天产妇水肿明显消退，查24h尿蛋白为7.870g，指标恒定；术后第9天查TP 40.2g/L，BUN 8.3mmoL/L，LDH 264.0U/L，TG 2.34mmoL/L；D-D 908.00ng/mL。复查B超提示：右侧髂窝可见液性区，宽约7.5cm，左侧髂窝可见液性区，宽约6.4cm，肝肾隐窝可见液性区，宽约2.5cm，左侧胸腔可见液性区，宽约2.3cm。
3 讨论
甲状腺疾病在育龄妇女较多见，会导致女性月经不调、不孕及不良妊娠结局。据报道，妊娠期甲状腺功能亢进占0.2%，甲减率0.19%～2.5%。该患者14年前曾患甲亢药物治疗2年缓解，考虑为桥本甲状腺炎可能，该病多数患者的甲状腺功能正常或亢进，随着甲状腺破坏而最终出现甲状腺功能低减的表现。桥本病有自然发生甲状腺功能低减的趋势[1]。该患妊娠4个月时发现甲减，表情淡漠，甲状腺肿大，血流丰富，心脏增大，甚至心功能的改变（产后4d发生急性左心衰）。甲状腺功能减低孕妇更易发生子痫前期、早产、低体重、胎婴儿先天畸形、围产儿死亡及胎婴儿身体及智力发育异常[2]。
重度子痫前期，肾病综合征型（NSP）不是一种独立性疾病，而是肾小球疾病中的一组典型的临床症候群。临床诊断NSP除其本身具有的妊娠期高血压疾病的特点外，还需符合包含高度水肿、低蛋白血症（白蛋白＜30g/L）、大量蛋白尿（＞3.5g/24h）及高胆固醇血症（＞7.77mmoL/L）等典型特征的肾病综合征的诊断标准[3]，其中大量蛋白尿和低蛋白血症视为确诊的主要依据[4]。在临床诊断过程中，应注意区分NSP与肾炎型或周期性肾病综合征鉴别，除根据临床表现的特点外，必要时需进行肾活检对其进行确诊。
目前主流学说认为妊娠期高血压疾病的出现其机制是由于胎盘与肾脏有相同的抗原，因此当肾脏与滋养细胞抗体交叉反应时，免疫复合物便会沉淀于子宫、肾小球及胎盘毛细血管壁上，从而促使体内发生一系列的变化[5]。临床观察表明，NSP患者所表现出的肾损害症状比单纯的妊娠期高血压疾病尤为明显，其原因可能与NSP免疫反应的靶器官主要是肾小球毛细血管有关；由于妊娠期高血压疾病所致的血管痉挛引起肝细胞缺血性坏死，加上大量蛋白经肾脏后从尿中丢失， 且患者自身白蛋白生成能力低下、胃肠血管痉挛加剧了蛋白吸收障碍，最终引起严重的低蛋白血症，导致胶体渗透压下降，在临床上出现组织水肿、胸腹腔积液等不良症状[6]。
经临床分析显示，绝大多数NSP症状均继发于妊娠期高血压，因此常被称为妊娠期高血压病Ⅲ型，但有文献报道此种症状也可继发于感染、妊娠糖尿病及系统红斑狼疮等[7-8]，医疗工作者应对此疾病有全面的认识。此外，由于肾脏损害与内科肾病综合征并无本质区别，且由于其常继发于妊娠期高血压，因此也具有高血压的临床表现，临床诊断过程中尤其要注意二者的鉴别：单纯性妊娠高血压所导致的水肿和低蛋白血症一般而言程度较轻[9，10]，通常给予相应治疗后会很快缓解，产后很快痊愈，但肾病综合征所导致症状则不然，可作为鉴别二者的有效途径。
本病例复杂、严重，多脏器受累。成功救治的关键在于多学科的协作：内科、产科、麻醉科、介入科、儿科及ICU的共同努力下严密监测加强支持对症治疗，以保证母儿安全，降低母儿病率及死亡率。
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（收稿日期：2011-11-02）
