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[摘要]探讨腹腔妊娠的诊断及积极有效的治疗措施,根据临床表现、结合B超、CT,MRI,早期诊断,正确评估,积极有效的治疗可以降低孕产妇及新生儿死亡率,改善预后。 [关键词]腹腔妊娠;病因;治疗
[中图分类号]R714.2
[文献标识码]B
[文章编号]1006-1959(2009)11-0088-01
腹腔妊娠是一种罕见而危险的产科并发症,发病率为1∶15000次正常妊娠。占所有异位妊娠的1%～4%,孕产妇病死率为0.5%～18%,围生儿病死率40%～95%,探讨腹腔妊娠的早期诊断及积极有效的治疗措施,有其临床识别与治疗的实际指导意义。
1 临床资料
患者,女,27岁,以“停经80d余,腹痛10h伴晕厥1次”于2004年10月14日入院。停经34d自测尿妊娠试验阳性,停经50d当地卫生院B超:宫内外未见明显妊囊。查体:T36.4℃,P88次/min,R20次/min,BP95/50mmHg。妇科检查:外阴:已婚未产式;阴道:畅,少许暗红色血液;宫颈:光滑,常大,举痛明显;宫体及双附件:压痛,触诊不满意。入院后急查B超提示:子宫腔内未见明显胎儿回声,于子宫的右前方探及一胎儿,胎儿头颅光环变形,直径约3cm,胎心、胎动消失,腹腔探及厚约215cm游离液性暗区,遂行剖腹探查术:术中见腹腔内积血约1200ml,血块约500g,见胎盘组织附着于左输卵管伞端及部分大网膜,羊膜囊已破,胎儿游离于腹腔,胎儿双顶径约310cm,身长15cm,右输卵管增粗,与子宫右侧壁及卵巢粘连,外观呈紫蓝色,伞端闭锁,双侧卵巢正常,子宫前位,呈马鞍形,增大约孕50余天大小,遂行左输卵管部分切除术加右输卵管粘连松解加造口术,术后予抗炎、止血、输血等治疗,患者恢复好,5d后拆线出院。
2 病因和分类
腹腔妊娠发病可能与盆腔感染粘连、性激素、宫内节育器、辅助生殖技术、宫腔操作、子宫内膜异位症及异位妊娠史等因素有关。其诊断标准为:①两侧输卵管和卵巢必须完全正常,无近期妊娠的证据;②无子宫腹膜瘘形成;③妊娠只存在于腹腔内,无输卵管妊娠等可能性。促使受精卵原发种植于腹膜的因素可能为腹膜上存在子宫内膜异位症病灶。继发性腹腔妊娠往往发生于输卵管妊娠流产或破裂后,偶可继发于卵巢妊娠或子宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后,胚胎落入腹腔,部分绒毛组织仍附着于原着床部位,并继续向外生长,附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面所致。
3 临床特点
3.1 早期腹腔妊娠:一般有停经、早孕反应、腹痛、阴道流血等类似一般异位妊娠的症状,故早期的腹腔妊娠易被误诊为输卵管妊娠,常在手术过程中发现病灶位于腹腔内而确诊。
3.2 中晚期腹腔妊娠:胎动时,孕妇常感腹部疼痛,无阴道流血,有些患者有嗳气、便秘、腹部不适,随着胎儿长大而加重。腹部检查发现子宫轮廓不清,但胎儿肢体极易触及,胎位异常,胎心音异常清晰,胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移,子宫比妊娠月份小并偏于一侧,但有时不易触及胎儿。
3.3 近预产期腹腔妊娠:不规律宫缩,假分娩发动,但宫口不扩张,经宫颈管不能触及胎儿先露部。由于腹腔妊娠在临床上宫内妊娠有相似之处,故往往被忽视而得不到早期诊断和治疗,致使病情发展严重。因此,发现以下情况应想到腹腔妊娠可能:①孕早期和(或)整个孕期腹部疼痛;②孕晚期胎位异常;③多种方式引产失败;④孕晚期急腹症。
4 诊断及治疗
4.1 诊断方法的选用:腹腔妊娠无特异性临床表现,早期与一般的异位妊娠难鉴别,若胎儿在早期死亡,胚胎组织在腹腔内与组织粘连形成包块,易误诊为卵巢肿瘤、附件包块,中晚期易误诊为宫内妊娠,因此术前诊断困难。B超检查能清晰显示子宫大小以及宫外孕囊、胎儿以及胎盘结构与相邻脏器的关系,是目前用于诊断腹腔妊娠较可靠的方法。MRI检查与B超检查相比,对软组织分辨率较高,可多方位成像并重建。对于中晚期腹腔妊娠,术前可行MRI检查,以评估胎盘与盆腹腔脏器的关系,为制定手术方案及明确诊断提供有价值的参考依据。
对于术前诊断,可结合B超、CT扫描或MRI检查,了解子宫、输卵管情况,胎盘血流及胎盘种植部位,如种植于腹腔脏器,应了解种植深度及广度。根据母体安危情况、胎儿孕周、是否存活及分娩后存活可能性,综合考虑决定治疗方案。
4.2 手术治疗:腹腔妊娠对母体的危害大,孕囊有可能侵入母体的脏器、血管,引起大出血或母体脏器破裂,一旦确诊,立即手术。手术是唯一确实有效的治疗方法,具体手术方式因孕期长短,胎盘情况而定。早期腹腔妊娠因妊娠组织小,胎盘未形成,附着部位易止血,处理方式同一般异位妊娠。国内过去多为开腹手术,近年来逐渐开展腹腔镜手术,国外文献报道多为腹腔镜下清除病灶。
中晚期腹腔妊娠关键在于胎盘的处理,术中对胎盘有两种处理方法。一种将胎盘留置于腹腔,避免强行剥离引起大出血或损伤;一种取出胎盘,可以避免由于胎盘这一异物引发感染及出现滋养细胞疾病等并发症。目前对这两种方法优劣并无定论,应根据胎盘附着部位、植入方式、周围粘连程度、胎儿是否存活以及死亡时间决定是否一次取出。若胎儿早已死亡,可一次完全取出胎盘、胎儿。若胎儿尚存活或死亡不久,或胎盘附着于肝脏或肠管上,剥离困难,可在近胎盘处结扎脐带,取出胎儿,缝合伤口,使整个胎盘暂时留置腹腔,切不可勉强剥离引起严重出血。
综合分析作出正确的诊断和治疗,预防及早期诊断腹腔妊娠,从加强围产保健抓起,对经产妇,初产妇中有多次妊娠史、不孕史者高危人群提高警惕以减少孕妇损伤,降低孕妇死亡率。
投稿小知识
[摘要]
摘要是科技论文的必要的附加部分,只有短短的文章才能省略,文摘应具有独立性和文明性,用第三人称纂写,并拥有与一次文献同等量的主要信息,即不阅读文献的全文就能获得必要的信息。因此文献是一种可以被引用的完整短文,不得简单地重复文章篇名中已经表达过的意思。
摘要一般有三种写法:①报道性摘要:简要介绍论文的研究目的、方法、结果、结论,内容较具体,特别是结果中列有作为结论一句的主要数据,是一篇较为完整的短文(临床研究、论著等论文要求此种纂写法)。②指示性摘要:说明论文主要解决了什么问题,论述了那些问题,而不写具体的结果和具体论点。③报道-指示性摘要:是以报道性摘要的形式表述文献中信息价值最高部分的内容,其余次要部分以指示性摘要形式表达。
