【www.zhangdahai.com--经验交流材料】
【关键词】宫腔镜；腹腔镜；联合手术；护理配合 随着微创外科技术的飞快发展，宫腔镜，腹腔镜等技术在妇科领域得到越来越广泛的应用，取代传统开腹技术治疗妇科疾病。宫腔镜与腹腔镜联合手术结合了两种手术的优势，变弊为利，与单一内镜治疗相比，使手术适应症更加广泛，对于合并生殖器官多个部位病变的患者，只需一次麻醉，一次手术即可解决多个问题，减轻了患者的身心痛苦和经济负担。同时,在腹腔镜监视下行宫腔镜检查和手术操作,可防止子宫穿孔等并发症,提高了手术的准确性和安全性。我院妇科选择42例患者为其实施了宫腔镜和腹腔镜联合手术，取得了较好的临床效果，现将有关护理作一个简单的分析总结。
1 临床资料
我院妇科自2005年1月至2007年6月进行宫腹腔镜联合手术的患者共42例， 年龄24～41岁，平均年龄33岁。其中黏膜下子宫肌瘤合并卵巢囊肿5例，子宫不全纵隔合并继发不孕2例，子宫内膜息肉合并浆膜下肌瘤7例，继发不孕输卵管不通11例，卵巢(巧克力囊肿，浆液性囊腺瘤)囊肿合并继发不孕10例，女性原发不孕4例，宫角妊娠3例。42例患者共实施103项手术，其中子宫黏膜下肌瘤电切术5例，子宫内膜电切除术9例，子宫黏膜息肉电切除术7例，子宫不全纵隔电切除术2例，卵巢(巧克力，浆液性囊腺瘤)囊肿切除术15例，子宫浆膜下肌瘤切除术7例，盆腔粘连松解术、输卵管
粘连松解术26例，输卵管通夜术、输卵管切除术、造口术29例，宫腔镜下清宫术3例。无一例出现术中大出血，子宫穿孔，术后感染等并发症。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 护理人员专业知识的准备 护士应参加宫腔镜、腹腔镜专业知识的培训学习,全面了解宫腔镜、腹腔镜联合手术操作过程，尤其注意术前准备及并发症的观察。合理制定护理计划,对症施护,减少并发症的发生,缩短术后恢复期。
2．1．2 心理护理 护理人员向患者及家属讲述手术的优点、可靠性及临床开展情况。对患者心理做出正确的评估，针对患者的不同心理需要及层次进行不同的心理健康教育，可有效降低患者的心理应激反应，为手术创造一个良好的条件，让患者以良好的心态接受手术,以最佳身心状态经历手术全过程。
2．1．3 术前检查及术前护理配合 患者进行全面体检,排除生殖道、呼吸道感染等手术禁忌症。手术一般选择在月经干净后3～7 d，此时内膜较薄，宫腔视野较清晰，利于手术操作。护士应注意化验结果,详细了解患者月经情况,配合医生及时安排手术。
2．1．3．1 皮肤准备 除腹部和会阴整个手术范围备皮外，护士还应特别注意脐部的清洁消毒。在备皮前先用1%肥皂水棉球于脐窝浸泡软化污垢再清洁脐孔。依照润肤油-肥皂水-双氧水-0．5%碘伏的操作程序，尽量减轻棉签对脐孔皮肤的刺激，以保证脐孔手术视野皮肤无损伤和无菌性，对预防手术后切口感染具有重要的临床意义[1]。
2．1．3．2 阴道准备 术前3 d用5%千玉洁或1∶5 000的高锰酸钾溶液阴道冲洗3次或用0．5%碘伏棉球阴道擦洗2次/d，预防上行感染；为了预防宫颈较紧，可在当天术晨宫颈放卡孕栓2 h，扩张软化宫颈利于手术操作。
2．1．3．3 胃肠道准备 因胀气的肠管可防碍视野，影响镜下操作[2]，在手术前晚用辉力灌肠剂118 ml灌肠一次，再用0．2%温肥皂水1 000 ml清洁灌肠两次；于手术当天清晨，再用0．2%温肥皂水1 000 ml清洁灌肠一次(异位妊娠除外)，以排空肠道内的积便，积气。术前晚22:00点后至术晨禁食，且术前4 h禁水。估计有感染或严重粘连的分离手术，可在术前或术中遵医嘱应用抗生素。
2．1．3．4 术前常规留置气囊导尿管，保持膀胱空虚。
2．1．4 手术器械的准备 宫腹腔镜手术器械每次使用后用500 mg/L有效氯消毒液浸泡 30 min,清水冲洗晾干,送供应室消毒。宫腔镜、腹腔镜镜头先用流动水冲洗镜体，纱布擦洗镜身，高压水枪彻底冲洗管腔；然后用0．5%酶液浸泡5 min；之后再用流动水冲洗镜体，纱布擦洗镜身，高压水枪彻底冲洗管腔；再用高压气枪，烘干器吹干镜体及镜腔内水珠；最后放入低温灭菌锅灭菌。
2．2 术中护理
2．2．1 手术体位 术前嘱患者取膀胱截石位及头低脚高仰卧位。调整无影灯的位置,消毒范围包括中下腹部及整个会阴区。
2．2．2 腹腔镜的术中配合 手术医师用双套管气腹针刺入腹腔,注入CO2气体,巡回护士设定气腹压力达 15 mm Hg。器械护士协助医师在脐部切口、脐耻正中、右下腹分别穿放置 3个腹壁穿刺器。
2．2．3 宫腔镜的术中配合 护士应配合医师消毒阴道,小心扩张宫颈,置入宫腔电切镜。排空气泡后连续冲洗宫腔,以了解宫内病变。巡回护士严格按仪表显示设定膨宫压、流量、残余量,预防水中毒。
2．3 术后护理
2．3．1 生命体征的监护 由于腹腔镜手术在CO2气腹下完成，术中吸收大量CO2易出现高碳酸血症，术后应对患者进行心电监护和血氧饱和度监测，监测T，R.，BP，神志，皮肤。注意有无内出血及腹壁穿刺孔，有无渗血，渗液，皮下有无积气，有无腹痛和阴道流血的情况及量。保持创口清洁，敷料干燥，小切口可用创可贴粘贴。个别患者可出现呕吐，应对症处理，并用双手按压腹部以减少腹压。等术后宜给予氧气吸入，4～6 h后停止。
2．3．2 术后体位的护理 宫腹腔镜联合手术多采用全身麻醉，术后协助患者去枕平卧6 h，头偏向一侧，6 h后给予半卧位，活动下肢，术后24 h可下床活动，促进血液循环，防静脉血栓形成，促进肠蠕动，降低术后粘连，防术后不全肠梗阻发生。
2．3．3 引流管的护理 注意保持尿管通畅，一般术后 24 h尿管可拔除,拔除尿管后鼓励患者多饮水。术后保持会阴部的清洁，每日用0．1%碘伏棉球会阴擦洗一次，防泌尿道感染。若术后留置引流管，连接负压引流袋，可将盆腔内残留的冲洗液，血液以及渗出液等引流出体外，并能及时发现术后腹腔内是否出血。护士应注意保持引流管通畅，观察记录引流液的量、色、性质。负压引流袋应每日消毒后更换。
2．3．4 并发症护理①肩背部酸痛,是腹腔镜手术时由于术中CO2气体未完全排尽刺激膈肌所致，护理时可轻轻加压腹壁将CO2气体排出，可自行缓解不须特殊处理;②密切观察穿刺孔的渗液情况，腹痛及阴道流血情况，如发现异常及时通知医生;③恶心呕吐是宫腹腔镜联合术后的主要并发症，术后应尽量排除残余气体，并对症处理;④密切观察是否有皮下气肿和气栓的发生。
2．3．5 饮食护理 术后 24 h适当鼓励患者进流食,待肛门排气后,给予半流质饮食,逐步改为普食。
3 出院指导
宫腹腔镜联合术后一般4～5 d出院，指导患者术后1个月禁止盆浴，阴道冲洗及性生活；术后如有发热，腹痛或阴道异常流血，流液等及时来院就诊；待下次月经干净后常规门诊复查。
4 讨论
开展妇科宫、腹腔镜联合手术,一方面可经阴道放置举宫器有利于在腹腔镜下调整子宫位置,方便盆腔手术; 另一方面在腹腔镜监护下行疑难宫腔镜手术,可及时发现和处理手术过程中的子宫穿孔等并发症,大大提高了疾病诊断的准确性及治疗的有效性、手术的安全性。同时对患者创伤小、腹壁瘢痕不明显、术中出血少、切口疼痛轻、术后粘连少恢复快、住院天数少、克服了传统开腹手术的一些缺陷，减少了基础护理工作量，减轻了护士劳动强度，使护士有更多时间与患者进行心理沟通及健康宣教，使患者能更好地配合手术并早日康复，利于术后生理和心理恢复，充分体现了微创手术的优点。
微创手术替代开腹手术，这是现代医学中妇科及外科手术发展的一个方向，这就要求妇科护士要不断学习新知识新技术，以高标准的专业水平服务于广大患者。实践证明，通过全面系统的健康教育、心理护理、无菌技术、围手术期护理、规范操作流程、精密器械养护等护理配合是宫腔镜、腹腔镜联合手术成功的前提条件和技术保障[3]。本组42例宫腹腔镜联合手术，均进行2种以上手术，经过我科护士的全面的精心护理，无一例出现术中、术后并发症，取得了较为满意的效果。
参考文献
1 高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究.中华护理杂志，2002,27(1):8.
2 吴金云.妇科实施电视腹腔镜手术前后的护理.上海护理，2003,3(4):41-42.
3 蔡伟萍,黄叶莉.妇科腹腔镜临床应用及护理进展.护理研究,2004,18(7A):1142-1144.
