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【摘要】 目的 了解金黄色葡萄球菌对红霉素及克林霉素的耐药性,应用D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导耐药率。方法 按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLs）推荐的纸片扩散方法测定并判读金黄色葡萄球菌对红霉素和克林霉素的耐药性，并以D-试验测定红霉素对克林霉素的诱导耐药表型。结果 红霉素和克林霉素同时耐药在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和甲氧西林敏感型金黄色葡萄球菌中分别占61．00%和38．00%，对红霉素耐药而克林霉素敏感的MRSA和MSSA中D-试验阳性即对克林霉素具有诱导耐药性者分别为64．81%和63．89%。Ｄ-试验阳性占所测金黄色葡萄球菌的22．4%,占红霉素耐药而克林霉素敏感菌株的64．44%。结论 临床微生物室开展D-试验，检测金黄色葡萄球菌中克林霉素诱导性耐药可以指导临床医师合理选用大环内酯类，克林霉素类抗菌药物。�
【关键词】 D-试验；金黄色葡萄球菌；红霉素；克林霉素；耐药率
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Study of inducible resistance of erythromycin to clindamycin in 259 staphyloccus aureus ZHAO Jiang-hua Department of Clinical Laboratories，Handan City Central Hospital，Handan 056001，China�
【Abstract】 Objective To investigate the resistance of staphylococcus aureus to erythromycin and clindamycin and apply D-test for detection of induced resistance oferythromycin to clindamycin Methods Disk diffusion method was used to test the resistance phenotype of staphylococcus aureus according to the standards of NCCLs.The inducible resistance of erythromycin to clindamycin was checked by D-test Results Co-resistance to erythromycin and clindamycin accounted for 61.00% and 38.00% in MRSA and MSSA repectively. The rate of D-test positive was 22.4% among all staphylococcus aureus test,and it was 64．44% among the erythromycin resistant and clindamycin sensitive ,The D-test positive rate of inducible resistance to clindamycin was 64．81% and 63．89% in MRSA and MSSA which were erythromycin resistant and clindamycin sensitive by individual disk diffusion test.Conclusion D-test for detection of inducible restance of erythromycin to clindamycin in staphylococous aureus should be checked in clinical microbiology laboratory in order to help the doctors choose correctly such as mccrolides and clindamycin.�
【Key words】 D-test; Staphylococous aureus; Erythromycin; Clindamycin; Resistance
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金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，也是社区感染和致死的主要原因之一[1]。而耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌往往又同时对β-内酰胺类、酶抑制剂复合抗菌药物及碳青酶烯类耐药。因此，临床医生常常使用大环内酯类(如红霉素)、林可酰胺类（如克林霉素）、B类链阳霉素类及奎奴普丁即MLSb类抗生素治疗耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌引起的感染，也是对青霉素和头孢菌素过敏患者感染治疗的首选。但研究发现, 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌表现多重耐药性,可同时对MLSb类抗生素表现耐药,而且红霉素具有诱导克林霉素耐要的作用．为了解邯郸地区引发医院感染的金黄色葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导耐药作用，指导临床合理用药，现进行了如下研究。�
1 材料与方法�
1．1 材料�
1．1．1 菌株来源 2006-2007年从临床标本（痰、尿、分泌物、血等）中分离出的金黄色葡萄球菌259例。�
标准质控菌株ATCC25923和ATCC29213�
1．1．2 仪器试剂 仪器为 ATB-expression、ID32STAPIN鉴定卡，由法国梅里埃公司提供；血平板由天津金章提供；MH平板是由水解酪蛋白琼脂自制；药敏纸片均由英国OXOID公司生产。�
1．2 方法�
1．2．1 试验按照美国临床实验室标准化委员会（NCCLs）2005年标准[2]进行试验的判读。挑选35℃温箱内孵育18～24 h的单个菌落，配制0．5麦氏单位菌悬液，均匀涂布于MH平板，在相距15 mm 处（边缘到边缘）分别贴上红霉素（E）和克林霉素（CM），35℃孵育18～24 h后，按红霉素14～22 mm，克林霉素15～20 mm的标准判断。当克林霉素在靠近红霉素纸片一侧出现平截现象，即克林霉素的抑菌环看似大写的D时为D-试验阳性，则红霉素对克林霉素具有诱导耐药性。若克林霉素抑菌环仍为圆形，则为D-试验阴性．�
1．2．2 K-B法头孢西丁药敏试验 按2005NCCLs标准操作，判读结果，将0．5麦氏单位的葡萄球菌的新鲜菌悬液均匀涂布于MH平板，贴上头孢西丁（30 μg）纸片，35℃有氧环境孵育24 h观察结果。测量抑菌环直径。金黄色葡萄球菌：抑菌环直径≤19 mm为耐药（MRSA）;抑菌环直径≥20 mm为敏感（MSSA） 。�
2 结果�
2．1 不同耐药表型 259株金黄色葡萄球菌对红霉素和克林霉素的不同耐药表型 红霉素敏感克林霉素敏感占13．13%；红霉素耐药克林霉素耐药占52．12%；
红霉素耐药克林霉素敏感占34．75%，见表1。�
2．2 D-试验阳性的发生率
红霉素耐药而克林霉素敏感的90株金黄色葡萄球菌中D-试验阳性58株,即诱导耐药的发生率为64．44%,其中MRSA35株诱导耐药的发生率为64．81%, MSSA23株诱导耐药的发生率为63．89%，见表2。�
3 讨论�
葡萄球菌对大环内酯类抗菌药物的耐药机制主要有两种[3]：①抗菌药物作用靶值改变。即产生一种有erm基因编码的RNA甲基化酶,这种酶能对细菌核糖SOS亚基23srRNA进行特定核苷的残基甲基化。从而导致对大环内酯类，林可酰胺,链阳霉素B的耐药(MLS型耐药)；②编码外排蛋白的质粒基因msr可介导细菌对大环内酯类和链阳霉素B的耐药。但是对林可酰胺敏感(MS型耐药)。MLS型耐药可分为诱导型(Imls)和组成型(cMLS)iMLS型耐药指E可作为诱导剂可通过衰减机制诱导erm基因s表达产生耐药,其表型为红霉素耐药对克林霉素敏感,cMLS型耐药是指erm基因上游的启动因子发生突变而使erm基因持续稳定表达产生耐药。其表型为对红霉素和克林霉素均耐药。�
本研究259株金黄色葡萄球菌中，红霉素与克林霉素同时耐药在MRSA和MSSA中分别占61．01%(97/159)和38．00%(38/100)。对红霉素耐药而克林霉素敏感的MRSA和MSSA分别是54株和36株,其中D-试验阳性的MRSA和MSSA分别为64．81%(35/54)和63．89%(23/36),即在红霉素耐药而克林霉素敏感时有64．81%的MRSA和63．89%的MSSA对克林霉素具有诱导耐药性．58株D-试验阳性(包括35株MRSA和23株MSSA)占所测金黄色葡萄球菌的22．4%(58/259),占红霉素耐药而克林霉素敏感菌株的64．44%(58/90),即当红霉素耐药而克林霉素敏感时64．44%的金黄色葡萄球菌具有诱导耐药作用。�
克林霉素是治疗由葡萄球菌属引起的皮肤和软组织感染有效的抗菌药物，能有效的穿透组织、对肝肾等无不良反应[4] ，它也是作为青霉素过敏患者的首选药物，D-试验的目的主要是检测红霉素对克林霉素的诱导耐药性，从而避免不适当使用克林霉素导致治疗失败。�
目前的微量稀释法和机器法药敏试验均不能检出此种诱导耐药机制,只有通过D-试验才能检出。所以临床微生物实验室应常规进行D-试验以保证克林霉素耐药检出的准确性,帮助临床合理有效及时的使用正确的抗菌药物。�
参考文献
［1］ Centers for disease control and prevention.Foujr pediatric deaths from community-acquired methicillin-resistant staphylococcus aureus minnesota and North Dakota.JAMA,1999,282,1123-1125.�
［2］ National Committee for Clinical Laboratory standards.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. Fourteenth informational supplement. NCCLs document M100-514.Wayne Pennsyivania:NCCLs,2004:40-47.�
［3］ Ledercq R.Mechanisms of resistance to macrokdes and lincosamides: nature of the resistance dements and their clinical implications .Clin Infect Dis,2002,34(4):4842-492.�
［4］ Fiebelkorn KR,Crawford SA, McElmeel ML,etal. Practical disk diffusion method for detection of inducible clindamycin resistance in staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci.J Clin Microbiol,2003,41(10):4740-4744.�
