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【关键词】 肺部疾病；糖尿病；围手术期 糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，它严重威胁着人类健康，其发病率正呈迅速上升之势。目前，全世界约有1．5亿多人患糖尿病，我国约有4千万糖尿病患者。据世界卫生组织预测，到2010年全球糖尿患者数将增达2．4亿。这种上升趋势反映了一个现实，在诊治肺部疾病，尤其是手术治疗时会有越来越多的糖尿病患者。研究证实，糖尿病患者手术风险增加，围手术期的一些应激因素，如焦虑、手术、麻醉、疼痛、创伤等均可对代谢产生影响，这些因素使糖尿病患者原有的代谢紊乱加重。高血糖可导致感染、吻合口瘘、残端瘘、切口愈合不良，以及各种代谢并发症的发生。围手术期血糖控制直接关系着糖尿病患者行肺部疾病手术的预后。关于血糖控制标准，目前尚有争议。本文对我院2001年12月～2007年7月收治的肺部疾病合并糖尿病的32例手术前后情况进行回顾性分析，以探讨糖尿病患者在肺部手术处理原则。
1 资料与方法
1．1 临床资料 2001年12月至2007年7月我院共收治肺部疾病手术患者720例，其中合并糖尿病患者32例，占同期肺部疾病手术患者的4．4%。患者年龄37～78岁，平均57．6岁。32例合并糖尿病患者疾病构成：肺癌26例，肺结核球3例，炎性假瘤2例，自发性气胸1例。32例患者全部为Ⅱ型糖尿病，有明确糖尿病病史，其中口服降糖药控制血糖者25例，用胰岛素治疗者7例。
1．2 方法
1．2．1 术前准备 术前常规检查血、尿常规，肝功、肾功、血糖、心电图、胸片。病情控制在血糖5．60～9．00 mmol/L，尿糖（-），尿酮（-）。血糖控制方法：①控制饮食：本组4例轻度糖尿病患者经过饮食控制既能达到良好效果；②降糖药的应用：3例患者术前应用二甲双胍和格列吡嗪（美比达）控制血糖；③胰岛素应用：其余患者均应用胰岛素皮下注射控制血糖。既往应用降糖药控制血糖的患者，入院后停服，改为正规胰岛素皮下注射。既往应用长效胰岛素控制血糖者，术前改为正规胰岛素皮下注射，根据血糖调整胰岛素用量，一般为24～32 U/d。术前禁食6～8 h，停用一切降糖药物。术前1～3 d给予广谱抗生素药物。
1．2．2 术中处理 术中均行气管插管，全身麻醉，监测心电、血压、血氧，术中输液以林格液、生理盐水为主，不含糖液体。7例患者当中加用葡萄糖静脉滴注，胰岛素与葡萄糖比例为1：4。手术时间120～300 min，平均180 min，每0．5～1 h监测血糖1次。
1．2．3 术后处理 术后患者常规进入监护室，严密监护生命体征及心电图变化，监测血糖、pH值、酮体、电解质等，预防并发症，出现病情变化及时处理。禁食1 d，补充葡萄糖150～200 g，补液3 000 ml左右，胰岛素与葡萄糖比例为1：4～6。术后第2天，患者恢复进食后，改为正规胰岛素，餐前20～30 min皮下注射。术后7～10 d逐渐过度到入院前糖尿病治疗方案。抗生素应用5～7 d。
2 结果
2．1 术后并发症及转归 术后有1例出现并发症，为切口感染；低血糖反应2例。全组均临床治愈，无酮症酸中毒及高渗性非酮症昏迷的发生。
2．2 围手术期血糖控制 ①术前血糖控制与术后并发症：术前血糖控制在5．60～9．00 mmol/L，尿糖（-），尿酮（-），其中11例术前血糖控制在≤6．7 mmol/L，无并发症。21例血糖控制在6．7～9．00 mmol/L，2例出现并发症。②术后血糖控制：本组手术前后平均血糖为术前血糖7．8 mmol/L，手术当时血糖12．71 mmol/L；术后第1天血糖10．25 mmol/L；术后第2天9．23 mmol/L；术后第3天血糖9．01 mmol/L；术后第4天为8．78 mmol/L；术后第5天为8．02 mmol/L。可见术后当日及手术第1、2天平均血糖较术前明显升高，术后第3天血糖较为平衡。
3 讨论
3．1 糖尿病与肺部手术的相互影响 手术和麻醉对糖尿病患者是一种应激状态。手术和麻醉期间抗调节激素，如肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、胰高血糖素、皮质醇等升高。这些激素的代谢影响使胰岛素抵抗增加，使肝糖生成增加，外周组织糖利用下降，这使糖尿病患者原有的代谢紊乱加重，加之糖尿病患者抵抗力差，易感染，由于长期的代谢紊乱，可能并存各种器官并发症，包括高血压、冠心病、脑血管意外、糖尿病肾病等。这些均使手术的危险性和复杂性增加。因此，对于肺部疾病合并糖尿病的患者必须给予足够重视。术前应全面了解患者的健康状况，检查脏器功能损害，确保糖尿病患者安全度过围手术期。
3．2 围手术期血糖控制 血糖控制是糖尿病患者围手术期处理的关键，各家报道围手术期控制的最佳数值不一。血糖过高，术中或术后有可能发生酮中毒或高渗性非酮症昏迷，感染并发症的发生率增加。因此，应注意避免过度的高血糖，但不必苛求如非手术病例的严格控制标准。患者在手术期间被迫停止进食，加上手术和麻醉的影响使患者意识状态改变，不能及时描述低血糖症状，发生低血糖风险增加。我们认为术前血糖的控制目标是既能避免过度的高血糖，又不至于发生低血糖。本组血糖控制在5．60～9．00 mmol/L较为适宜。
3．3 预防并发症 在糖尿病的诸多并发症中，围手术期尤其应该注意的是感染。肥胖者更易发生切口愈合不良，糖尿病合并肥胖较为常见。术中应注意对胸部切口的保护，对皮下脂肪较厚者，可行褥式缝合。术后加强切口局部处理，以促进切口愈合，减少感染的发生。常规留置导尿管易发生逆行尿路感染，甚至发展为急性肾盂肾炎。因此，需严格消毒，留置的尿管应定时冲洗，并尽早拔除。糖尿病与感染二者相互影响，互为因果，预防和减少的关键是控制血糖及合理使用抗生素，同时应加强易感染部位的护理，避免感染诱发因素。
