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【摘要】 目的 探讨鼻内镜下治疗鼻出血的手术方法和疗效。方法 对2006年12月至2009年11月因反复鼻出血来我科就诊行鼻内镜检查85例明确出血点患者,采用鼻内镜直视下双极电凝止血，结合可吸收性明胶海绵局部填塞压迫创面治疗，术后随访3～6个月，并观察其疗效。结果 治愈78例, 好转5例, 无效2例, 总有效率97.6%，其中无效1例，再采用相同的方法进行止血后治愈。另1例无效患者为鼻中隔高位偏曲，鼻腔极度狭窄，出血点位于嗅裂区，鼻内镜及双极电凝无法到达出血区行电凝治疗，改为前鼻孔填塞后治愈。术后随访3～6 个月，所有患者均无心脑血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症。结论 鼻内镜下双极电凝治疗鼻出血是一种准确、安全、有效的方法，其治愈率高，并发症少，患者痛苦小，值得临床推广应用。
【关键词】 鼻内镜;鼻出血;双极电凝;疗效观察
作者单位：215200 吴江市第一人民医院耳鼻咽喉科
鼻出血是耳鼻喉科常见的急症之一。过去，主要采取鼻腔填塞的方法进行止血，止血效果不理想、患者非常痛苦、还有可能引起一些并发症。现在，随着鼻内镜技术的广泛采用,为鼻出血的检查、诊断和治疗提供了一个先进和准确的技术手段。利用鼻内镜的良好照明、放大和观察作用下可以准确的探明鼻出血部位和局部情况,同时在直视下通过电凝行止血治疗［1］。回顾2006年12月至2009年11月因反复鼻出血来我科就诊行鼻内镜检查85例明确出血点者,迅速采用双极电凝在鼻内镜直视下止血，结合可吸收性明胶海绵局部填塞压迫创面治疗,取得满意疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 85例鼻出血患者,其中男51例,女34例;年龄12～75岁，平均54.8岁;病程10 min～7 d。临床表现:一侧鼻腔反复出血,难以自止, 其中左侧鼻腔47例,右侧鼻腔38例。15例在外院行1 ～3次鼻腔填塞无效。85例均否认外伤史,有高血压病史34例。全部患者均行鼻内镜检查并明确出血点。出血部位位于鼻中隔利特尔区35例（占41.1%），鼻中隔后下部12例（占14.1%），蝶窦前壁2（占2.4%）例，嗅裂15例（占17.6%），下鼻甲表面5例（占5.9%），下鼻道后部14（占16.5%）例，中鼻道后部2（占2.4%）例，所有病例均为单侧鼻腔出血，术前血常规及凝血功能检查均未见明显异常。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 如已行鼻腔填塞，先取出填塞物，然后在前鼻镜下清除鼻腔积血,在总鼻道及中、下鼻道放置1%麻黄碱及1%丁卡因混合液棉片，以充分收敛鼻腔黏膜及表面麻醉；出血汹涌者可用0.1%肾上腺素及1%丁卡因混合液棉片行表面麻醉。
1.2.2 查找出血点 患者取仰卧位,逐片取出棉片，在吸引管协助下行鼻内镜检查（采用镜身直径为4 mm的Storz 0°和30°鼻内镜及监视系统）。对处于出血间歇期患者，按照从下向上、由浅入深的顺序细致查找出血点,出血点处黏膜多呈粟粒样或火山口样隆起,用吸引管轻触或棉片拭擦即活动性出血。对正在出血的患者,可选用直径稍粗的吸引头直达后鼻孔快速吸除血液，并在鼻内镜下根据血流方向边吸引边查找出血点。对于中、下鼻甲肥大者影响查找中、下鼻道及嗅裂区出血点,可行鼻甲骨折移位来扩大视野。
1.2.3 止血治疗 找到出血点后可将0.1%肾上腺素及1%丁卡因混合液棉片置于出血处并将棉片塞紧加压止血5～10 min，再以双极电凝处理出血部位。电凝治疗时,应选择适当的输出功率,常规输出功率为25～30W；凝固应分多次进行,连续1～2 s为宜,电凝功率不可过高,时间不可过长,否则可能引起深层软骨膜、骨膜甚至软骨及骨质的烧伤,尤其是鼻中隔部位的鼻出血,可能导致鼻中隔穿孔。电凝范围为出血部位周围3 ～5 mm,至出血周围黏膜变白［2］。撤出双极电凝,观察如无出血,在出血部位放置表面涂有金霉素软膏的可吸收明胶海绵，可保护创面、防止术后鼻腔粘连。术后给予复方薄荷脑滴鼻剂滴鼻两周,抗生素治疗3～5 d,以预防感染，嘱患者避免咳嗽、打喷嚏、防止便秘、避免用力擤鼻及挖鼻,积极治疗全身性疾病。术后住院或者急诊留观48 h以上,患者均未出现再次鼻腔出血,予以出院。
1.3 疗效评定标准 治愈: 术后3～6个月内无鼻腔再出血, 鼻内窥镜检查见原治疗区域黏膜生长恢复良好; 好转: 鼻腔有少量涕中带血,或鼻内窥镜检查见电凝治疗区黏膜有轻度糜烂及破溃; 无效:再发鼻腔活动性出血, 鼻内窥镜检查确认出血处为原电凝治疗区域［3］。
2 结果
治愈78例, 好转5例, 无效2例, 总有效率97.6%，其中好转5例，在相应出血部位（2例在鼻中隔，2例在下鼻道，1例在嗅裂内）给予明胶海绵压迫后未再出现鼻出血；无效1例，再采用相同的方法进行内镜下双极电凝止血治愈；另1例无效患者为鼻中隔高位偏曲，鼻腔极度狭窄，出血点位于嗅裂区，鼻内镜及双极电凝无法到达出血区行电凝治疗，改为前鼻孔填塞后治愈。术后随访3～6 个月，所有患者均无心脑血管意外、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连等并发症发生。
3 讨论
治疗鼻出血的关键是明确出血部位和采取正确有效的止血措施。随着鼻内镜技术的应用, 为鼻出血的检查、诊断及治疗提供了先进而准确的技术手段，通过鼻内镜的照明和放大作用下,利用鼻内镜具有的视野清晰宽广,多角度,管径细,并可同时进行其他操作等优点,准确地探查到鼻腔内出血具体部位,在直视下给予双极电凝, 利用高频电极端与组织之间形成的电弧在出血部位产生的点状高温和炭化作用,封闭血管残端,达到止血目的。这种方法治疗鼻出血，与传统的鼻腔填塞法相比,具有准确,快速,安全可靠等优点，止血成功率高（本组观察资料有效率高达97.6%），术后并发症少，而且大大减少了患者痛苦,特别是一些年纪较大基础疾病较多耐受性较差的患者［2］。我们的操作体会: ①操作过程中动作要轻柔,避免损伤正常黏膜，形成新的出血点，干扰寻找真正的出血点；②电凝功率要适中，时间不宜过长，否则容易出现鼻中隔穿孔等并发症；③电凝时宜先电凝血管断端周围,再电凝断端；④采用30°内窥镜, 可获得更大范围的视野, 检查和治疗比0°镜更加方便实用。
参考文献 ［1］ 黄选兆,汪吉宝,孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.人民卫生出版社,2010:182-183. ［2］ 周长璐.鼻内镜下治疗鼻出血53例疗效评价.临床和实验医学杂志，2009，8（4）：103. ［3］ 滕华,程向荣, 张鹏.鼻内窥镜下双极电凝治疗鼻出血120例分析.中国误诊学杂志,2009,9（36）:8867.
