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【摘要】 目的 分析重型颅脑损伤的治疗措施和死亡原因。方法 回顾GCS≤8分的46例重型颅脑损伤的临床资料，分析其治疗措施和死亡原因。结果 严重脑挫裂伤原发或继发脑干损伤是死亡的主要原因，失血性休克、多脏器功能衰竭、肺水肿等也可造成患者死亡。结论 早期诊断、早期处理,有效降低颅内压和防治并发症是降低死亡率的主要措施;必要时复查CT和早期做去骨瓣减压术的重要性。
【关键词】 重型颅脑损伤;并发症; 去骨瓣减压术;死亡原因
作者单位：458000 河南省鹤壁市第一人民医院神经外科
重型颅脑损伤是青壮年外伤死亡的主要原因,也是临床救治的重点和难点,我院自2005年2月至2008年2月共收治重型颅脑损伤46例。本文回顾分析46例重型颅脑损伤患者的临床资料,对治疗措施和死亡原因进行分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组46例患者中，男31例,女15例;年龄最小12岁，最大76岁,平均（34.5±8.6）岁, 28例患者年龄在20～30岁之间。交通事故伤27例,击打伤8例, 高处坠落伤9例,其他2例。伤后6 h内入院者32例,6 h后入院者14例。
1.2 临床表现 本组患者入院时GCS均≤8分, GCS 6～8分36例,3～5分10例。单侧瞳孔散大15例,双侧瞳孔散大6例。严重者伴有呼吸障碍等生命体征改变。46例患者中闭合性伤38例,开放伤8例。患者入院后均查头部CT，单纯硬膜外血肿4例,硬膜外血肿伴脑挫裂伤7例,硬膜下血肿伴脑挫裂伤27例,脑内血肿伴脑挫裂伤8例。合并骨盆骨折2例,合并脾破裂2例,合并腹膜后血肿1例，合并血气胸6例。
1.3 治疗措施 （1）CT检查显示颅内血肿并伴有明显脑受压症状者,均给予手术治疗，手术目的为清除血肿和挫伤脑组织,对合并严重脑挫裂伤者行血肿清除+去骨瓣减压术。行血肿清除+去骨瓣减压术37例,单纯血肿清除术8例； （2）非手术治疗和术后处理:包括气管切开插管维持呼吸功能, 监测生命体征。对于脑肿胀或脑水肿严重者使用甘露醇+速尿脱水治疗，纠正水电解质紊乱，预防并发症的发生，早期可以使用高压氧辅助治疗。
2 结果
46例患者死亡原因构成见表1。患者最长存活时间54 d,最短存活时间2 h,平均3.5 d。外伤后入院时间与术后存活时间的关系:伤后1 h内入院者平均存活时间1 126 h、伤后1～3 h入院者平均存活时间534 h、伤后3 h以上入院者平均存活时
间78 h。
表1 重型颅脑损伤患者死亡原因构成表（例，%）
3 讨论
颅脑损伤是神经外科常见疾病,其死亡率在35%左右［1,2］,如何提高治疗水平是人们研究热点。我们从分析患者死亡的原因入手,结合文献资料分析如何提高救治成功率。本研究结果显示,急性重型颅脑损伤患者主要死于严重的脑挫裂伤，大部分患者术前已病情危重,常在手术中或手术后短期内死亡。我们在开颅术中发现此类患者在硬脑膜切开后脑组织膨出严重,尽管术中将骨瓣去除亦难以缝合。对于这种脑肿胀严重患者给予大骨瓣减压术,应用甘露醇、速尿联合脱水治疗,并使用大剂量地塞米松,治疗效果不理想,有待探讨其他治疗方法。
各种原因导致的延误治疗也是造成急性重型颅脑损伤患者死亡的重要因素，在处理重型颅脑损伤患者时,时间是很重要的［3］。急救措施要从接诊开始,首先防治低血压和纠正缺氧状态,保持呼吸道通畅,必要时行气管插管或气管切开,要防止因呼吸道阻塞引起的继发性脑缺氧损害［4］。同时检查患者否合并有失血性休克、气胸等严重的合并伤。本组遗漏脾破裂1例,因手术延迟死亡。重型颅脑损伤的另一主要死亡原因抢救延迟。临床证实,对于需要手术的颅脑损伤患者,手术的早晚,影响预后。一般在外伤后72 h脑组织水肿和脑受压达到高峰。伤后在及时采取相应救治措施,可使患者保留生存希望。本研究结果证实,伤后入院时间早并得到积极治疗者,术后存活时间明显高于伤后入院晚的患者。对于脑疝患者抢救更要及时,立即用甘露醇、速尿及大剂量地塞米松（80～200 mg）减轻水肿,快速完成头颅CT检查,及时行开颅手术。重型颅脑损伤患者也常死于严重的并发症。肺部感染是最常见的并发症之一。消化道出血也不可忽视,消化道出血可因反流吸入气管造成窒息。失血性休克、多脏器功能衰竭、肺水肿等均可造成患者死亡。
对颅脑损伤患者,都要快速进行头颅CT检查以决定是否需要非手术治疗。对于年轻的重型颅脑损伤患者,手术适应证可适当放宽。凡CT提示颅内血肿并有明显脑受压症状者,均予手术治疗,术前给予降颅压药物,争取手术时间。对于非手术治疗病例,也应随时做好手术治疗的准备。
参考文献
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［2］ 徐伦山.重型颅脑损伤患者死亡原因分析及应对策略.创伤外科杂志,2005,7（1）:11-13.
［3］ 江基尧.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究.中华神经外科杂志,2004,20（1）:36-39.
［4］ 谢才兰.重型颅脑损伤死亡原因分析和对策.中华临床医师杂志,2007，1 （3）:56-59.
