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作者单位：132000 吉林市中心医院 扩张型心肌病和缺血性心肌病在临床工作中均较常见，据统计，在住院患者中，心肌病可占心血管病的5%，近年心肌病有增加趋势［1］。能否对两种疾病做出及时正确的诊断，是提高抢救成功的关键。扩张型心肌病是心肌病中常见的一种，而这种病迄今病因不明，因而缺乏特异性诊断指标；缺血性心脏病则是病因明确，是心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心梗后，显微组织增生所致。这两种疾病在临床上均较常见，而且临床表现又都表现为心脏扩大，出现心力衰竭和心律失常，因此在鉴别诊断上始终缺少特异性指标。近年来，冠脉造影检查技术的逐渐成熟，为鉴别两种疾病提供了比较准确的依据；但是，冠脉造影术属于有创性检查，而且对于出现心衰和心律失常的患者来说，存在有极大的风险性；对于一些适合的病例，冠脉造影又存在着价格较高的问题。因此，在实际临床工作中，为鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病，很少使用冠脉造影检查。随着C反应蛋白测定鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病方案的不断完善,该研究工作为鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病提供了有效的方法［2］。
1 资料与方法
1.1 一般资料 受试人群为在我院因心衰就诊的患者（＜50岁）,除外具有严重肝、肾功能衰竭的患者。病例组1：共40例，年龄小于50岁，平均年龄45岁（39～47），心电图显示心率失常，心脏彩超显示全心扩张，其中16例经冠脉造影检查显示无明显血管狭窄者，无冠心病易患因素，诊断为扩张型心肌病者。 病例组2：共65例，年龄小于50岁，平均年龄48岁（42～49），心电图显示轻至重度心肌缺血改变，心脏彩超显示全心扩张，其中20例经冠脉造影检查显示有单支或多支血管阻塞≥50%者，诊断为缺血性心肌病。
1.2 方法
1.2.1 C反应蛋白测定方法 患者在行心脏彩超、ECG及冠脉造影检查一周内，于清醒、平静、半卧位状态抽血2 ml，立即置于试管中，放于-80℃冰柜中保存，用ELISA方法定量检测C反应蛋白水平。
1.2.2 统计学处理 （1）计算C反应蛋白的正常范围（允许区间）；（2）比较病例组1与病例组2的C反应蛋白水平；根据收集的数据采用成组设计的数据分析方法进行数据分析；（3）以冠脉造影检查作为金标准，计算C反应蛋白水平对于鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病的敏感性、特异性及准确性。
1.3 诊断标准 C反应蛋白大于2.65 mg/L可诊断缺血性心肌病，小于2.65 mg/L可诊断扩张型心肌病;
2 结果
C反应蛋白测定鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病的特异性是96%，阳性预测值是96%，准确度是92%。
3 讨论
扩张型心肌病是一种以心脏扩大、心律失常和充血性心力衰竭为临床特征的心脏病。扩张型心肌病和缺血性心肌病在临床症状上很难以区别。15%的扩张型心肌病患者可以出现心绞痛，而不少缺血性心肌病患者则可能不出现胸闷、胸痛等临床症状。心脏超声多普勒检查如果有节段性室壁运动障碍或室壁瘤科支持缺血性心肌病的诊断，但也有不少患者并无此改变。冠状动脉造影是比较直观确切的方法，是诊断冠心病的金标准,但是很多基层医院因条件限制无法进行，而且费用较高，存在风险，患者较难以接受。
目前，临床中仍缺乏早期鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病的有效而可行的办法，C反应蛋白测定鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病的研究在国内外刚刚开展，本实验的目的之一就是初步探讨C反应蛋白在中国心肌病患者中的鉴别诊断意义，并望能为C反应蛋白在我国心脏疾病的诊疗推广中起到一定的借鉴作用。
C反应蛋白是一种急性非特异性时相反应性蛋白［1］，是炎症标志物中最重要、最敏感的一种，C反应蛋白被认为与动脉粥样硬化、冠状动脉疾病的发生发展有着密切的关系，是冠心病的一种危险因子，其在急性冠脉综合征中显著升高已被普遍认识，并可判断冠心病的严重程度［2］，本组资料显示，缺血性心肌病组C反应蛋白明显高于扩张型心肌病组，说明存在于冠状动脉内的不稳定斑块可引起心肌缺血后的重塑，从而产生缺血性心肌病。有资料显示［3］，缺血性心肌病患者C反应蛋白增高，没有急性冠脉综合征中那样明显，可能与病变相对稳定有关。
本实验采用定量测定C反应蛋白，结果提示C反应蛋白在两组患者中差异存在统计学意义（P＜0.01）。因此，C反应蛋白是鉴别诊断扩张型心肌病和缺血性心肌病的一项临床指标。
扩张型心肌病的病因至今尚未明确，可能与遗传性因素或病毒性心肌炎后遗症有关，其发病机制可能与自身免疫、遗传因素、营养代谢、细胞介导的细胞毒性作用、以及氧自由基损伤、钙超载等因素有关［4］。当表现有心脏扩大等临床表现时，基本上无急性炎症因素参与，因此C反应蛋白在正常范围。本组资料中发现数例扩张型心肌病患者冠脉有局限性的斑块浸润（20%～40%狭窄），说明存在动脉硬化，以往认为扩张型心肌病患者冠脉应完全正常，看来不是完全正确的，这方面更确切的机制有待于进一步的研究。
参考文献
［1］ 杨胜利，何秉贤.C反应蛋白与中冠心病.中华心血管病杂志，2001，29（3）:187-188.
［2］ 吴红军，张莉，兰亚明.C反应蛋白水平与冠心病的相关性研究.心血管康复医学杂志，2004，13（1）:77.
［3］ 孙桂玲，管耘圆.C反应蛋白在冠心病中的临床价值.医学综述，2004，10（1），21-22.
［4］ 张修伟，杨英珍.扩张型心肌病102例临床分析.中华心血管病杂志，2001，29（1），56-57.
