【www.zhangdahai.com--经验交流材料】
谢武君 胡顺金 向 莹 胡 军 金 华
1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230038；
2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031
慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis,CGN))简称慢性肾炎，临床主要表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿等，起病多隐匿，病情延绵难愈，难以治愈，可造成肾脏损害，最终发展为肾功能衰竭，威胁患者生命[1]。西医治疗CGN以减少尿蛋白、调控血压、免疫抑制等为主，但目前尚无特效药物[2]。中医药在缓解其临床症状、减少尿蛋白、延缓疾病进展以及减轻免疫抑制剂和激素副作用等方面取得了显著的优势[3]。胡顺金主任系安徽省名中医及名中医工作室指导老师，从事以中医药为主、中西医结合防治肾脏疾病医疗、科研、教学工作30余年，对于肾脏疾病的诊疗有丰富的临床经验，笔者有幸跟随胡顺金主任学习，现将胡顺金主任辨治CGN患者经验作一归纳和整理，以飨同道。
CGN在中医学可归属于“尿浊”“慢肾风”“虚劳”“水肿”等范畴。胡顺金主任认为其病机表现为本虚标实之证，本虚以脾肺肾不同程度的亏损为基础；
标实以浊、瘀、湿为多，也为CGN主要病理产物，可诱发或加重本病。本虚和标实常交互掺杂出现，使病情冗长难愈。
1.2 肺气本虚，风邪乘袭 胡顺金主任认为脾虚则精微不得上行充养肺气，则见肺气亏虚。肺气不足，则卫气生化、运行失常，不得布散于肌肤皮毛，致卫外不固，加之肺脏娇嫩，易受侵袭，诱发本病。临床上常表现为风邪乘袭，如《素问》有“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”[5]之说。风邪乘袭，易循经入里，侵扰肾脏，脾肺肾三脏功能受损，而致水湿停滞，在外表现为水肿，在内可见血尿、蛋白尿。
1.3 湿热内蕴，流于下焦 胡顺金主任认为湿邪郁久或久食肥甘渐酿湿热之邪内蕴，日久可耗气伤阴，津液亏损，气不行津，水湿停滞，阴虚则生内热，继而又可加重湿热之弊。湿热交结下注，肾络受其扰动，使精微随小便而去，而见尿浊。湿热胶结不化，流于下焦，损伤脉络，血不循经，随小便而下。如《金匮要略》所云“热在下焦，则尿血”[6]。湿热蕴结，气机受阻，则生瘀血，致水液停滞，使水肿加剧。
1.4 瘀血阻滞，气机失畅 胡顺金主任认为虚实皆可致瘀，瘀血既是CGN病程中逐渐形成的病理产物，又成为本病重要致病因素之一，常贯穿其疾病始终。脾肾亏虚日久气血耗损，致脉络空涩、血行无力，故见血瘀；
湿热内蕴，津液耗伤，血液粘滞，壅制气机，气血不行，则见血瘀；
加之本病病久，难以治愈，使肾络瘀阻，致肾体失用。故《读医随笔》中有“叶天士谓久病必治络，病久气血推行不利，血络之中必有瘀凝”[7]之说。现代医学研究表明，肾脏瘀血阻滞，气血运行不畅，致肾脏功能损伤，继而引起肾脏衰竭，因此在CGN的治疗中，要强调活血化瘀法的重要性[8]。
2.1 补益脾肾，治病必求于本 胡顺金主任认为，证属脾肾亏虚者，早期以健脾益气为主。脾虚不能制水，水液停滞，故脾虚常夹湿邪。在治疗上，以益气健脾为先，加用渗湿之品，常选党参、炒白术、苍术、薏苡仁、猪苓、淮山药、车前草、茯苓等药补益脾气，健脾渗湿；
常佐以砂仁、枳壳行气化湿，使补中有行，湿邪得去。脾虚精微不生，肾精不得濡养，使脾肾亏虚，治疗上需补益脾肾，脾肾并重，常加用山萸肉、墨旱莲、熟地黄、枸杞子、益智仁等滋养肾精。若兼见肾阳亏损者，胡顺金主任常加用肉苁蓉、盐杜仲、菟丝子、乌药等温肾以助阳。故胡顺金主任在补益脾肾治疗中以重补脾气，脾肾并补，平衡阴阳为法，来达到治疗目的。
2.2 补肺固表，扶正祛邪 胡顺金主任认为外邪乘袭是诱发本病的重要原因。肺气亏虚，易受外邪侵袭，故必先补肺固表，以固其本，常选黄芪、白术、防风等以补气而不留邪。CGN患者中以呼吸道感染者常见，多以风热之邪侵袭肺脏所引起的症状为主要表现，治疗需在补益肺气的基础上，佐以清宣肺热之品，常加用连翘、紫苏叶、荆芥、黄芩、蝉蜕、牛蒡子、辛夷花等。风邪侵袭，夹有湿邪，化生湿热，下注于肾。临床上见于泌尿道感染，表现为湿热下注，治疗上需佐以清热利湿之品，常加用淡竹叶、石韦、木通、车前草等。因此，胡顺金主任在治疗因外邪侵袭，导致CGN复发时，以扶正气、去邪实为治疗原则，既使症状缓解，又可预防疾病反复。
2.3 清热利湿，以治其标 胡顺金主任认为CGN在临床上标证常表现为湿热之证。随着病情进展，致气机不利，湿热胶结，临床上强调清热利湿以缓解病情。胡顺金主任常选黄柏、槐花、六月雪、茯苓、泽泻、淡竹叶等清热利湿，中焦湿热蕴结难消，配以姜竹茹、姜半夏等清热和胃之品。湿热日久，易致气虚，需加用补气健脾之品，常选白术、黄芪、党参等。CGN病情进一步进展，出现肾功能损害，浊毒内生，需加通腑之品，导湿热毒邪从大便而去，常选大黄、火麻仁等药。湿热内蕴是CGN病程中最常见的标实证，胡顺金主任遵循急则治标的原则，着重于清热利湿，同时注重对正气固护，以防邪实伤正。
2.4 瘀血阻络，活血化瘀 胡顺金主任认为由于“久病必瘀”，同时“血不利则为水”，故治疗上强调活血化瘀。临床上，胡顺金主任常用莪术、鬼箭羽、地龙、僵蚕、丹参、桃仁、牡丹皮等药，除活血化瘀之功外，亦有通络止痉、利水通淋、清热凉血等功用，可改善症状，有助于CGN的治疗。气能行血，气滞则血停，故加用行气之品加强活血之功，常选陈皮、木香、川芎、枳壳等。胡顺金主任强调治疗血瘀证要贯穿始终，注重化瘀既可延缓疾病进展，又可预防本病的复发。
胡顺金主任在临床上强调辨证与辨病相结合的治疗原则。根据CGN的疾病发展特点，采取分期论治，补虚和泻实各有侧重，并将治瘀贯穿始终。对于CGN早期，临床以标实为主要表现，以清、消等法缓解症状；
对于CGN进展期，正邪交争，当扶正与祛邪同施。对于CGN后期，发展为慢性肾衰竭，以正虚为主，胡顺金主任对其有更详细与针对的辨证治疗，但总以健脾益肾、扶养正气为治疗之法[9]。胡顺金主任认为CGN病程日久，可累及其他脏腑，从而引起不同的临床症状，故在治疗本病的过程中要灵活加减用药。根据对胡顺金主任的临床用药观察，胡顺金主任随症加减用药可总结为以下几点。若出现失眠，可加用酸枣仁、茯神、夜交藤、合欢花等；
若出现尿潜血，可加用小蓟、仙鹤草、蒲黄炭、茜草炭、大蓟等；
若纳差腹胀，可加用炒谷芽、炒麦芽、木香、建神曲、莱菔子等；
若出现大便干结，可加用大黄、火麻仁等。
4.1 病案一 阚某，女，43岁。2020年4月9日初诊。主诉：反复双下肢水肿3年余。患者3年前出现双下肢水肿，按之可凹陷，轻度活动后症状加重，休息后水肿消退不明显，就诊于安徽省某医院，尿常规化验提示：尿潜血(++)、尿蛋白(++)，诊断为CGN，西医予口服“金水宝”等治疗症状稍缓解，后未定期随访诊疗。现患者双下肢水肿，自觉乏力，伴有腰酸，于我科就诊。刻下症：双下肢轻度水肿，眼睑浮肿明显，自觉乏力，时感腰酸，小便泡沫较多，大便稀溏，日行1～2次，舌质淡暗，苔白腻，脉沉细。既往无“高血压”“糖尿病”病史。辅助检查：尿常规示尿蛋白(++)、尿潜血(-)。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿病，脾肾亏虚夹瘀证。治以健脾益肾，化瘀利水为法。处方：黄芪 15 g，莪术10 g，白术10 g，淮山药15 g，青风藤10 g，熟地黄10 g，山萸肉10 g，丹参15 g，益智仁10 g，茯苓15 g，干地龙10 g。共14剂，一日1剂，每剂煮取300 mL，早晚分2次服。
2020年4月23日二诊：患者下肢水肿、眼睑浮肿症状稍改善，仍有乏力，偶有腰酸，夜寐欠佳，大便调，日行1～2次，舌暗红，苔白腻，脉沉涩。查24 h尿蛋白定量：1.5 g。于一诊方加鬼箭羽10 g，酸枣仁10 g，继服21剂，服法同前。
2020年5月14日三诊：患者仍有双下肢水肿、眼睑浮肿，程度较前明显减轻，稍感乏力，腰酸明显改善，夜寐安，大便干结，2天/次，舌暗红，苔白腻，脉沉。尿总蛋白/尿肌酐(TCR)1.04 g/g.CERA，尿白蛋白/尿肌酐(ACR)0.83 g/g.CERA。于二诊方去酸枣仁，加生大黄6 g(后下)，火麻仁10 g，继服21剂，服法同前。
此后患者每3～4周规律复诊，病情平稳，水肿症状基本缓解，无腰酸，纳寐可，二便调。复查尿常规为阴性，ACR波动在0.08 g/g.CERA～0.15 g/g.CERA，TCR波动在0.13 g/g.CERA～0.32 g/g.CERA。复诊期间依据患者症状及复查结果予三诊方加减，维持门诊中药辨证治疗。
按语：患者初诊时，以双下肢水肿为主症，辨病为水肿病，结合兼症及舌苔脉象，辨证为脾肾亏虚夹瘀证。胡顺金主任治疗此证以健脾益肾，化瘀利水为法。脾肾亏虚以脾虚为主，方中黄芪、白术同归脾经，可大补脾气；
脾虚常夹湿，合以茯苓扶正利水；
山药、熟地黄、益智仁、山萸肉同归肾经，可滋养肾精；
莪术、丹参活血化瘀，合以干地龙、青风藤通络利水，共奏活血通络，化瘀利水之功。全方体现胡顺金主任“补益脾肾以治其本，化瘀利水以缓其标”的思想。方证合拍，获效满意。
4.2 病案二 菅某，女，31岁。2020年11月2日初诊。主诉：反复双下肢水肿1年余。患者1年前因双下肢水肿，按之可凹陷，休息后水肿消退不明显，住院查尿隐血(++)、尿蛋白(++)，西医予个体化治疗5月余，症状未见明显缓解。现患者双下肢水肿，且持续不退，伴口干口苦，故于我科就诊。刻下症：双下肢轻度水肿，偶有口干口苦，大便干结，2天/次，小便频数，舌质暗红，苔黄腻，脉滑数。既往无“高血压”“糖尿病”病史。辅助检查：尿蛋白(++)、尿隐血(++)，ACR 1.27 g/g.CERA，TCR 1.48 g/g.CERA。西医诊断：慢性肾炎。中医诊断：水肿，湿热内蕴夹瘀证。治法：清热利湿，活血化瘀。处方：黄柏10 g，茯苓15 g，槐花20 g，白茅根30 g，青风藤10 g，鬼箭羽10 g，桃仁10 g，川牛膝15 g，生大黄6 g(后下)，竹茹10 g，干地龙10 g，六月雪15 g。共14剂，一日1剂，每剂煮取300 mL，早晚分2次服。
2020年11月16日二诊：患者诉下肢水肿较前改善，口干明显，稍感口苦，偶有肢体麻木疼痛，大便干结，日行1次，舌暗，苔黄厚，脉滑数。辅助检查：尿蛋白(+)、尿隐血(++)，ACR 1.21 g/g.CERA，TCR 1.36 g/g.CERA。于一诊方改生大黄8 g(后下)，加雷公藤9 g(先煎)，赤芍10 g，继服21剂，服法同前。
2020年12月7日三诊：患者双下肢水肿明显减轻，稍感口干，无口苦，肢体麻木症状改善，偶有腹胀，纳食不香，大便日行1～2次，舌质红，苔黄腻，脉滑。查尿蛋白(+)、尿隐血(+)，ACR 0.75 g/g.CERA，TCR 0.91 g/g.CERA。于二诊方去白茅根，加炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，继服28剂，服法同前。
此后以三诊方为基础方加减继续治疗，患者每3～4周规律复诊。2021年6月3日复诊时患者诸症缓解，纳寐可，二便调。复查结果：尿蛋白(-)、尿隐血(-)，ACR 0.09 g/g.CERA，TCR 0.13 g/g.CERA。后门诊随诊，长期予以中药辨证治疗，尚无反复。
按语：患者初诊时，以双下肢水肿为主证，辨病为水肿病。结合兼症及舌脉象，辨证为湿热内蕴夹瘀证。胡顺金主任治疗此证以清热利湿，活血化瘀为法。方中黄柏、六月雪、茯苓、槐花清下焦湿热；
白茅根归膀胱经，凉血止血以治疗小便隐血；
竹茹清热和胃，祛中焦湿热；
青风藤、鬼箭羽祛湿利尿以消肿。湿热稽留日久，易致血瘀，故用桃仁、干地龙活血祛瘀，药用生大黄解毒通便，并兼活血祛瘀之功；
方中川牛膝趋向沉降，既可活血祛瘀，又引诸药下行，导热下泄，从小便而去，兼具佐使之功。全方以清热利湿为主，兼活血化瘀之功，用药得当，使水肿、口苦等症状缓解，尿蛋白明显改善。
CGN病程缠绵，是临床上常见的慢性肾脏疾病，亦是引起慢性肾脏病肾功能损害的主要原因之一。西医治疗CGN主要以消减尿蛋白、控制血压、免疫抑制等治疗为主，但效果多不明显。而中医药在治疗CGN方面则有一定的疗效。胡顺金主任依据整体观念，在临床上病证结合，准确把握住CGN本虚标实的病机特点，扶正祛邪有度，取得了显著的临床疗效。因此，胡顺金主任强调治疗CGN需早期治疗，明确病因，抓住病机，精准辨证，恰当施治，可以取得良好的治疗效果。
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