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中图分类号：R656.2+1 文献标识码： A 文章编号： 1814-8824(2008)-3-0040-02 【关键词】腹股沟疝 无张力修补术
1986年Lichtenstein首次提出了腹股沟疝无张力修补术这一概念［1］。无张力疝修补术因具有符合人体解剖结构，创伤小、恢复快等优点，目前已逐渐成为腹股沟疝修补术的首选方法［2］。我院2002年12月~2007年12月采用充填式无张力修补术对177例腹股沟疝进行了治疗，效果满意，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组177例病人，男性175例，女性2例；年龄19～89岁，平均57岁。原发性腹股沟疝173例，其中斜疝160例，直疝13例。复发性疝4例。
1.2 材料 均选用美国Bard公司生产的定型产品即网塞和补片。双侧疝左右各用1套，疝环较大者可同时放2个网塞。具有不可吸收、抗感染、无排异，能迅速与人体组织粘合固定抗压力强和牢固等特点［3］。
1.3 手术方法 术前全面检查了解心肺脑疾病，糖尿病及前列腺肥大、便秘等情况。对过去有排尿困难的患者术前给予留置导尿，以防术后并发急性尿潴留。对有便秘患者术前给予调整饮食结构，口服石蜡油。糖尿病控制血糖基本达正常水平，肝硬化腹腔积液基本消失。采用连续硬膜外麻醉，选用腹股沟疝斜切口，找到疝囊并分离至疝环口处，隔疝囊深入腹腔触摸腹壁下动脉关系并排除有无裤型疝。分离疝囊必须到高位，对疝囊较小可不切开，对于疝囊较大者需切除一部分，留能容网塞大小疝囊即可。如果
疝环>4cm直径则应置放2个网塞，塞间、外围予以缝合固定并用腹横筋膜略加包埋以固定其位置。补片置于精索后，过长略做修剪，精索通过处缝线勿卡紧精索，补片上缘及内侧缘分别置于弓状缘和联合肌腱深面，以求平展、结合紧密。对直疝和后壁损坏较重的斜疝、复发疝，补片外缘与耻骨梳韧带予以缝合固定，既仿Mcvay氏修补法以求彻底关闭肌耻骨裂孔，斜疝则和腹股沟韧带缝合固定。术后切口压沙袋12-24h。
2 结果
2.1 手术时间 30～80 min,平均45 min。术后6-12h均能起床活动，疼痛轻微，仅2例使用止痛药，术后15例体温37.3℃～37.9℃，第2天或第3天均恢复正常。
2.2 术后并发症 术后全组病人均未出现伤口积液、阴囊血肿及血肿、睾丸肿胀，无牵拉感，发生急性尿潴留4例，给予留置导尿经3d后恢复自行排尿。伤口延迟愈合二例，为糖尿病病人，后经控制血糖伤口愈合良好：围手术期无1例发生心、肺、脑、血管等并发症。
2.3 住院时间 术后3～7d出院，平均住院日5d，术后门诊拆线。
2.4 复发情况 随访6~24个月有1例复发。
3 讨论
3.1 腹股沟疝无张力修补术的优点 传统腹股沟疝修补术修补时未对腹横筋膜进行处理，直接缝合肌肉腱膜，导致复发率约为11.3％，而无张力修补术复发率为1％~5％。传统疝修补术没有建立在修复腹横筋膜的基础上，不符合现代解剖学原理［4］。无张力修补术从生物化学和生物力学的角度上很好的解决了上述问题，更加符合人体生理解剖结构，与传统术式相比有明显优势：更加符合人体生理结构，在无张力的状态下完成腹横筋膜的修补，减少腹压突然升高时的张力，降低了复发率［5］。手术操作简单，减少了分离过多组织，减少了副损伤，使并发症减少。手术时间短，创口暴露时间短，减少细菌入侵时间，且多丝-聚丙烯补片其孔径大于10um，嗜中性粒细胞可自由出入，不易隐藏直径1um的细菌，从而减少了手术感染的可能性［6］。无张力修补可使术后局部无牵拉感和疼痛感，术后下床时间早住院时间短，减少了由于卧床而引起的并发症。
3.2 减少术中、术后的并发症应做到以下几点
3.2.1 术中解剖一定要到位，复发疝原有的解剖层次可能紊乱或部分缺失，也要将原来的层次解剖出来，包括疝囊，精索和缺损区域。解剖范围一般为内侧超过腹直肌的外缘，外侧到腹股沟韧带或耻骨梳韧带，上侧要超过弓状下缘3～4cm下侧超过耻骨结节2cm左右。手术中精索的游离与提睾肌的处理很关键，游离腹外斜肌腱膜两叶后首先游离精索，同时注意游离精索时不要撕破腹横筋膜［7］，精索要自耻骨结节处开始游离，因为此处最容易游离，然后开始向上游离精索达内环处游离精索时要包括全部的提睾肌。若为直疝，游离精索后就可发现疝囊不在精索内，而在精索内侧直疝三角处突出，精索游离后若未发现疝囊可在精索根部沿提睾肌纤维方向打开提睾肌及精索内筋膜而找到疝囊，斜疝处理完疝囊并疝环充填修补后可将提睾肌间断缝合关闭，在放置补片时应放在腹横筋膜前面即精索和提睾肌的后方，不可将提睾肌压在补片下面缝合补片，精索自补片匙孔穿出时(特别是提睾肌较发达、宽厚的患者)也不要全部或部分切断提睾肌以使术后患者仍具有同健侧一样的提睾功能在处理提睾肌发达、精索粗大、补片匙孔相对狭小时，可修剪补片匙孔以便精索不被卡住而影响功能。
3.2.2 疝囊较大时需将疝囊中间离断，近端荷包缝合使其成为一小疝囊，以使锥型充填物充填疝环回纳小疝囊入腹腔，远端疝囊旷置不宜剥离面太大，以免渗血多术后产生阴囊血肿。较小疝囊可不打开直接回纳以减少损伤。
3.2.3 充填物在抵住疝环时若疝环较大则应间断缝合疝环处的腹横筋膜以紧缩疝环，若疝环较小则以修剪充填物内支撑花瓣以使充填物与疝环相匹配，充填物周边与疝环周围腹横筋膜缝合固定的松紧度以能容纳一小指尖为宜，以防止术后精索血运障碍发生阴囊水肿或睾丸肿胀，补片处理时应注意精索自补片匙孔穿出处松紧度仍以容纳一小指尖为宜，同样防止精索血液循环障碍及防止新疝环的形成，网片放置要平整以免卷曲遮盖不全，网片的周边也要缝合固定尤其是耻骨结节处及陷窝韧带处的缝合，以免复发。
3.2.4 术中应精细解剖避免损伤精索中的神经、血管，这些神经分支比较细小，切开提睾肌的同时，可能切断这些神经，故应尽可能不损伤提睾肌，若切开亦应沿肌纤方向切开以减少损伤不可切断提睾肌以防神经损伤，游离内叶腹外斜肌腱膜时注意保护髂腹下神经，穿行于肌肉筋膜中的神经容易辨认，若有碍网片放置应在相应部位将网片剪开，使神经穿过后将剪开处再缝闭。
3.2.5 积极治疗引起术后腹内压增高的疾病，包括：便秘、前列腺增生、长期咳嗽、腹腔积液等可大大减少术后复发。
参考文献
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［2］ 侯利民，姜洪池．腹股沟疝的治疗进展［J］.中国实用外科杂志，2001,21(2)：113.
［3］ 马颂章，李燕青．疝环填充式无张力修补术［J］．临床外科杂志,1998,6(4)：230.
［4］ 唐健雄．从腹股沟解剖谈腹股沟疝无张力修补术的必要性［J］．中国实用外科杂志,2001,21(2)：66.
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