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关键词：结核；腹膜炎；诊断；治疗方法 中图分类号： R526 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)05-0948-02
目前，我国结核病流行形势十分严峻，其特点为高感染率，高患病率，高病死率，高耐药率 ，低递降率，农村疫情高于城市，青壮年结核病患病和死亡比例高。结核性腹膜炎是继发于 肺结核及肺外结核病灶引起的腹部体征，在我国占结核发病率的15%。对我院2000年1月至20 08年1月收治的结核性腹膜炎238例诊治分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组男86例，女152例；年龄13~86岁，其中18~30岁占136例，31~45岁占5 6例，本组病例来源大部分是本院结核科转入患者，其他是由外院转入。大部分患者入院时 体质消瘦，中、重度脱水，腹胀腹痛、腹部包块、胸水及腹水、肛门停止排气排便。
1.2 方法
1.2.1 诊断 病史、症状及体征；均行结核菌素试验（PPD）；腹部B超及CT 检查；腹腔穿刺液检查；诊断性用药治疗等。
1.2.2 治疗 非手术治疗182例，采取胃肠减压，静脉高营养（TP配制：10%葡萄糖注射液1000ml，50%葡萄糖注射液300ml，5%复方氨基酸1000ml，20%脂肪乳 250ml，10%氯化钾注射液40ml,10％氯化钠注射液60ml，安达美注射液1支，水溶性维生素1 支，脂溶性维生素1支，普通胰岛素32U）、服用中药粘连汤［方剂：厚朴25g，木香15g（后 下 ），乌药15g，炒莱菔子20g，桃仁15g，赤芍15g，芒硝10g（冲服），番泻叶15g（泡服）， 副 /d, 水煎服］及规范化联合抗结核治疗（方案：2HRZE/4HR）；手术治疗56例，手术方式为 粘 连松解、肠切除、肠造瘘、肠排列、病灶或瘘道清除及腹腔引流术，术后静脉高营养、规范 化联合抗结核治疗。
2 结果
本组非手术治疗182例，治愈168例，14例死于其他合并症，其中艾滋病6例，肝癌3例，肠癌 1例，心血管病3例，糖尿病1例。手术治疗56例，治愈36例，其中艾滋病合并腹腔淋巴结核1 2例，误诊克隆病3例、恶性淋巴瘤3例、肠癌2例。11例死于其他合并症，其中艾滋病6例， 恶性淋巴瘤3例，肠癌2例。
3 讨论
3．1 诊断
本病临床表现复杂多变，极易同其他腹部疾病症状及体征相混淆，确诊较困难。有的病例起病较慢，症状较轻，以致在病后数周或数年才能引起患 者的重视；少数患者起病急骤发热，以急性腹痛腹胀及腹部包块为首发症状［１］ ；少数患者病 情隐匿或无结核中毒症状；患者营养状况差，多数地处农村，一般均出现肠梗阻后才到医院 就诊。大部分病例要靠辅助检查依据综合分析，诊断性用药而得出诊断。因此诊断结核性腹 膜炎需要从如下几点分析：①外出打工的青壮年，生活及劳动在较为恶劣的环境下，尤 其是女性，有结核病接触史，伴有其他器官的结核病，吸毒者，艾滋病患者。②原因不 明的消瘦，2周以上伴午后发热、腹胀、腹泻、腹痛或腹部包块。③腹腔穿刺，�腹水呈淡 黄色渗出液，蛋白含量增高，高比重Rivalta反应阳性，以淋巴细胞为主的细胞数增高， 腺苷脱氨酶ADA活性增高。④结核菌素试验（PPD）强阳性。⑤B超检查可发现腹水或包 块、包裹性积液、腹膜增厚、网膜蜷缩、粘连形成团块征象、腹平片见钙化影或肠梗阻征象 、消化道造影肠粘连征象。⑥纤维结肠镜加病检对结肠结核、克隆病、结肠癌有诊断及 鉴别诊断。⑦CT对诊断结核性腹膜炎有较大价值，结合临床表现可作出正确诊断［ ２］，对于机械性肠梗阻诊断及鉴别有一定的临床意义。⑧腹腔镜检查加病检或剖腹 探查加病检是确诊本病的唯一方法［３］。
3．2 治疗
结核性腹膜炎诊断明确一般遵循早期、联合、适量、规则及全程五大原则外， 无活动性结核者疗程18个月，有活动性结核者疗程24个月；按抗结核方案：2HRZE/4HR：强 化期2个月，H、R、Z、E1次/d；继续期四个月，H、R 1次/d。注意护肝、合理营养是可 以治愈的。本组238例入院时体质消瘦，腹腔有腹水或包块，出现不全性肠梗阻或肠梗阻的 体征，入院后予胃肠减压，用中药粘连汤灌胃及灌肠促进肠道排气排便，配制静 脉高营养液5~7d进行肠外营养支持，保肝护胃，纠正水电解质平衡，静脉滴注异烟肼和利福 霉 素抗结核治疗；其中182例肠道恢复，给予非手术治疗，后联合其他抗结核药口服治疗，加 强肠内营养供给，疗程1~2个月，本组患者病情好转，带结核药物出院，定期复查，全程规 范治疗。经随访治愈168例，14例死于其他合并症。另外56例经上述治疗后结核性腹膜炎并 肠梗阻无缓解，部分患者症状反复或有中毒恶化，给予手术治疗。治疗原则：纠正全身生理 紊乱，解除梗阻，积极抗结核治疗。抗结核药物的应用：①术前给予抗结核药能减少术 后结核扩散、腹腔粘连。②术中腹腔使用抗结核药冲洗，可增加腹腔内有效药物浓度， 促进腹水吸收，减轻肠粘连发生，提高疗效。③术后第二天全身状况和水电解质平衡稳 定后开始应用TPN配制液5～7d，术后抗结核疗程18~24月为全疗程，如有血行播散或中毒症 状重可加用糖皮质激素。④术后常规腹腔内局部应用抗结核药。术后全程抗结核治疗是 减少术后并发症、彻底治愈的关键。
3．3 外科治疗
3.3.1 适应证 ①病因未明，有急症表现者应紧急手术治疗，术中怀疑结核性腹膜炎应取腹膜、大网膜、淋巴结作病理活检以确诊。②引流 包裹积液或积脓。③经非手术治疗24~48h梗阻症状无缓解防止病情恶化宜手术治疗。④ 经非手术治疗肛门已有排气排便，但梗阻症状无完全缓解或复发常为多处粘连或肠道狭窄 ，宜手术治疗。⑤诊断明确经常规抗结核治疗后，腹腔内包块未见缩小，反而逐渐增大且 肠梗阻不见明显改善者。⑥诊断不明，不能排除腹腔恶性肿瘤者。
3.3.2 术式的选择 肠管 极度扩张肠内积液者先行肠解压术，对腹腔广泛粘连可行粘连松解、病灶清除术、肠排列术 ，粘连松解困难、病变局限或包块压迫引起的肠梗阻，可行病变肠段切除吻合术，梗阻部分 近远端肠侧侧吻合术；如一般情况差、腹腔肠道水肿中毒症状重，先行梗阻近端造瘘术，经 抗结核药治疗病情治愈再行二期闭瘘手术［４，５］。
3.3.3 术中注意事项 由于结核性腹膜炎造成腹 腔的广泛粘连严重，术中不要盲目分离粘连，探查造成梗阻的原因是粘连成角或束带或广泛 粘连作相应处理；分离粘连要细心耐心，操作轻柔，尽量减少损伤，以钝性加锐性分离；肠 管松解后，对于局限增生成角、折叠狭窄、血运差的肠管应切除为主；如全小肠粘连且剥离 面广，粘连面多，无法覆盖者行肠排列术；术中剥离创面渗血多要彻底止血，常规用抗结核 药冲洗腹腔放置引流，术后可继续局部用抗结核药冲洗治疗。
3.4 静脉营养
结核性腹膜炎可引起营养不良的恶性循环，重视静脉高营养合理应用，对这类患者机体组织的修复，提供足够的各种营养，使机体达到正氮平衡，满足 机体生理需要，促进切口愈合，提高机体的免疫力，明显减少了并发症的发生，提高了手术 成功率，使患者早日康复。正如夏穗生院士提出的：承认营养是用来治疗，是临床上对某重 大疾病整体治疗方案中的必要组成部分，不是可有可无，是“雪中送炭”，并非“锦上添花 ”［６］。�
参考文献：
［1］ 王宏,利文曲.结核性腹腔并肠梗组诊治体会［J］．腹部外科,2004,1 7(1):20-23.
［2］ 薛雁山,刘秀梅,纪智.结核性腹膜炎的CT影像表现及其病理基础［Ｊ］.中 华放射学杂志,2000,34:349-350.
［3］ 陈白莉,莫继强,蔡纯军,等.经腹腔镜对结核性腹膜炎的诊断［J］.广州 医学,2004,31(5):237.
［4］ 陈健男,杜芬,邱柏林,等.结核性腹腔手术200例临床分析［Ｊ］.实用临床 医学,2003,4(4):137.
［5］ 冯全林,陈海军.小切口探查在诊断结核性腹腔术中的应用［Ｊ］.腹部 外科,2003,16(5):145.
［6］ 夏穗生.论临床营养治疗中应注意的一些问题［J］.腹部外科,2000,13 (4):195.
(收稿日期： 2008-06-04)
［责任编辑 王慧瑾 高莉丽］��
