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急性心肌梗死是临床上常见的急诊.随着老年人口的不断增加和疾病谱的变化.急性心肌梗死的病例近年来有所增加。典型病例在临床上很容易诊断，但在基层卫生院，由于缺少心肌酶学、肌钙蛋白检查条件和临床医生思维能力局限等原因常易引起误诊.尤其是老年人不典型表现者更易引起误诊。笔者就近年来在卫生院临床中遇到的3例急性心肌梗死病例报道如下.供基层卫生院同仁在临床工作中参考。
1病例介绍
1.1病例1患者。男，67岁，因主诉“上腹痛伴胸骨后堵塞感、出汗1h”急诊入院。患者1h前吃午饭时快速进食一块烫肉后出现上腹部剑突下持续性疼痛，伴胸骨后堵塞感及面颈部出汗.自以为进食烫肉引起在家休息无好转而就医。病程中患者无胸痛、昏迷、呕吐等其他症状.既往有“胆囊炎”病史10年；无“高血压、糖尿病、冠心病”史。入院时查体：体温36.7℃、脉搏62次／min、呼吸18次／min、血压110／72 mm Hg，神志清楚、痛苦貌、唇不绀，两肺呼吸音正常，第一心音低钝、无杂音；腹部平软，剑突下无明显压痛，肝脾肋下未及：神经系统正常。急诊予以腹部彩超检查未见异常情况.后检查心电图示：窦性心律、Ⅱ、Ⅲ、AVF导联sT段弓背向上抬高0.2 mv，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波群呈rs型，T波直立与sT段相连呈单向曲线.诊断为急性下壁心肌梗死.随即予以对症急救处理并联系120转县医院治疗。随访在县医院按急性下壁心肌梗死治疗10d好转出院。
1.2病例2患者。男，64岁，因主诉“发作性咳痰喘15年.又发加重4 d伴胸痛出汗3 h”急诊入院。患者既往有“慢性阻塞性肺病”史15年，4d前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘症状较平时明显加重，无胸痛、发热症状，在当地诊所予以抗炎平喘输液治疗未见明显好转且精神及食欲较差.3h前患者突然出现左侧胸部疼痛伴上半身出汗.当地诊所考虑为“慢性阻塞性肺病并发气胸”嘱其来院进一步诊断治疗；入院时查体：神志清楚、痛苦貌、面部多汗、半卧位、唇色发绀，气管居中、桶状胸，两肺呼吸音低粗且可闻及中等量啸鸣音；心率88次／min.心音低钝、无杂音；其他未及阳性体征。急查全胸片示：慢性支气管炎、肺气肿及两肺炎性改变.遂按“慢性阻塞性肺病伴感染”予以吸氧抗炎平喘等综合治疗，患者出汗及发绀症状好转，但胸痛症状元明显好转.上级医师巡视病房嘱急诊床边心电图检查，心电图示：窦性心律、肺性P波、V3～V5导联S/1段弓背向上抬高0.2～0.3 my.V3～V5导联0Rs波群分别呈Or、QS、qR型，诊断为前壁急性心肌梗死，急转上级医院诊断治疗。随访患者在上级医院按前壁急性心肌梗死治疗3 d无效死亡。
1.3病例3患者，女，77岁，农民，以“上腹痛3 h伴频繁呕吐”为主诉于早上7:40时急诊就医。患者3 h前睡眠中突然出现上腹部剑突下剧烈烧灼样疼痛，呈持续性疼痛，伴频繁呕吐、为胃内容物及黄胆水；无胸痛、胸闷、呼吸困难等其他症状；后被家人发现急送本院就诊。既往有“慢性胃病”史30年，经常因上腹痛、呕吐症状在当地诊所按“胃病”治疗转好；否认有“高血压、糖尿病、冠心病”史。查体：体温36.6℃，脉搏74次／min,呼吸18次／min，血压160／90 mm Hg，神志清楚，痛苦貌，唇不绀，双肺呼吸音正常，心率74次／min.第一心音稍弱，心律齐，无杂音；腹平软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未及；神经系统未及阳性体征。查体过程中患者及其子女要求按“胃病”予以胃镜检查及输液止痛治疗.结合患者病情不排除胆囊等疾病的可能.嘱其作腹部彩超检查.同时考虑为老年患者一并作心电图检查。在作彩超检查过程中患者仍频繁呕吐(彩超未见异常情况)，随即作心电图检查，心电图报告：窦性心律、下壁心肌损伤、频繁室性早搏、短阵室性心动过速、就在为患者取下心电图导联连线时患者突然出现意识丧失，面色青紫。随即予以心肺复苏，药物除颤等抢救处施.持续1h宣布抢救无效死亡。
2讨论
急性心肌梗死为冠状动脉病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断.使相应的心肌严重而持续地急性缺血而发生心肌梗死.其临床表现与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关。根据其典型的临床表现.特征性心电图改变及心肌酶学和肌钙蛋白动态改变.诊断并不困难.上述3项中具备2项即可确诊(1)。但是，对于那些不具有典型症状，尤其是老年人和非Q波心肌梗死常易引起误诊、漏诊。
总之.基层卫生院医生应提高对急性心肌梗死尤其是老年人不典型急性心肌梗死的诊断能力.为避免误诊、漏诊，应该牢记以下几点：(1)作为老年人急腹症，一定要把心肌梗死纳入诊断思维中(4)。(2)把心电图纳入老年人急症鉴别诊断的常规检查.尤其是那些有冠心病危险因素.有不明原因胸腹痛、休克、晕厥等症状者。(3)把心电图纳入老年人住院患者的常规检查。(4)重视非ST段抬高、非Q波心肌梗死的心电图表现和ST段抬高性心肌梗死心电图的超急性期表现，认识等位性O波对急性心肌梗死的诊断价值.加强这部分患者的留观和心电图复查及心肌酶学、肌钙蛋白送检。(5)牢固树立“心电图报告正常不等于没有冠心病”的理念和加强心电图动态演变观察的临床意义[3]。(6)临床医生应加强心电图知识学习.提高心电图图谱的识读判断能力。(7)突破惯性临床思维，认识病史问诊和体检结果分析的重要性。(8)加强不典型患者的留观和心电图复查及及时转诊。
