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【摘要】 目的 调查分析我院围手术期抗菌药物的使用现状,评估其用药合理性。方法 随机抽取2008年6月至2009年3月215例手术患者的出院病历,根据事先设计的调查表,按统一的方法、标准和内容作回顾性调查。结果 215例手术患者全部使用了抗菌药物,使用率为100%,其中仅有11例,占5.12%使用合理,不合理用药高达94.88%。结论 我院围手术期抗菌药物的使用存在用药指症过宽、起点过高、疗程偏长,用药时机不妥、肓目联用等不合理现象,应加强管理。
【关键词】 围手术期;抗菌药物;调查分析;合理应用
感染是最常见的手术后并发症,合理使用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection,SSI)的发生率[1]。近年来,围手术期抗菌药物的应用,因种种原因出现了一些不正常现象,值得关注[2,3]。为此,我们抽查了本院部份手术患者的出院病历,针对围手术期抗菌药物的应用情况进行了回顾性调查,以期了解其中存在的问题,为加强抗菌药物的规范管理提供依据和参考。
1 资料和方法
1.1 资料来源 随机抽取本院2008年6月至2009年3月已出院的外科手术患者的病历215份。
1.2 方法 制定统一的调查评定表,根据病历对患者姓名、性别、年龄、入出院时间、手术名称、切口类别、手术时间和持续时间、抗菌药物的选择、用药时间、用药方法、联合用药情况、患者用药前后体温、白细胞计数的变化情况、抗感染效果等进行登记,然后进行统计分析、评价。
1.3 评价标准 围手术期患者抗菌药物使用情况合理性评价标准,参照《抗菌药物临床应用指导原则》[4]制定,见表1。
2 结果
2.1 215例病历中男99例,占46%,女116例,占54%;其中最小年龄1岁8个月,最大年龄84岁,平均44.6岁;根据手术切口划分标准,I类切口手术56例,占26%,II类切口手术133例,占61.9%,III类切口手术26例,占12.1%;最短住院3 d,最长住院27 d,平均住院9.25 d。
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作者单位:636700四川省通江县人民医院药剂科
2.2 调查的病历全部使用了抗菌药物,使用率为100%。其中:一、二、三联使用分别为33例(15.4%)、110例(51.2%)、72例(33.4%),预防用药(I、II类切口)术前0.5~2 h使用16例(8.5%),术后用药≤24 h的为0例;用药≤72 h的13例(6.9%);用药3~7 d的93例(43.3%);用药>7 d的104例(48.4%)。术中超过3 h或者出血量>1500 ml的3例,术中均未补充一个剂量的抗菌药物。215份病历中,选择使用的抗菌药物涉及头孢菌素类、青霉素类及其复方制剂、硝基咪唑类、氟喹诺酮类、林可酰胺、以及大环内酯类等六大类21个品种。使用频率较高的是第三代头孢菌素及奥硝唑、加替沙星等,排位前十的抗菌药物品种见表2。
表1
围手术期患者抗菌药物使用情况合理性评价标准
项目合理不合理
适应证有无
术前给药时间术前2 h内术前>3 h或术后
术中追加手术时间≥3 h,出血量≥1500 ml即追加手术时间>3 h来追加
手术后用药:
Ⅰ类切口不用或24 h内停药用药时间>24 h
Ⅱ类切口用药48 h内停药用药时间>48 h
Ⅲ类切口用药3~7 d用药时间>7 d
联合用药有指征、二种有协同作用无指征或使用不当
药物选择正确不正确
用药途径正确不正确
用药方法正确不正确
发生ADR正确处理处理不当,病情加重
表2
使用频率排位前十的抗菌药物及构成比
序号药品名称病历数(例)百分比(%)序号药品名称病历数(例)百分比(%)
1头孢噻肟纳9242.796美洛西林钠4520.93
2头孢哌酮/舒巴坦钠8137.677阿莫西林/舒巴坦钠4420.46
3奥硝唑7635.358头孢米诺钠209.30
4加替沙星6027.919头孢呋辛156.98
5克林霉素5023.2610替硝唑104.65
2.3 215例围手术期患者抗菌药物使用合理性评价结果见表3。
表3
215例围手术期患者抗菌药物使用合理性评价结果
项目合理不合理该项合理用药比例(%)
适应证1853086.05
术前给药时间161997.44
术中追加030.00
术后用药时间3917618.14
联合用药4713525.82
药物选择1199655.35
给药途径2150100.00
用法用量605527.91
从上表看出,除给药途径全部合理外,其余各项都存在不同程度的不合理现象,215例手术病历中,经排查筛选,完全合理使用抗菌药物的仅11例,占5.12%,不合理比例高达94.88%。
3 讨论
3.1 抗菌药物在围手术期间使用的适应证 215例手术患者全部使用了抗菌药物,使用率100%。一般认为[1,4]:为有效降低SSI的发生率,对于II、III类切口手术和部份I类切口手术患者预防使用有针对性的抗菌药物是必要的,一般的I类切口手术,应注意严格的无菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。而所查56例I类切口手术患者,全部使用了抗菌药物,一部份清洁手术,医生为了“保险”或者其他原因,仍然使用了抗菌药物,应属超适应证用药。
3.2 抗菌药物的选择 围手术期预防用抗菌药物的选择要根据手术种类的常见病原菌、切口类别、患者有无易感因素综合考虑。原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉[1][4]。本资料215例手术患者预防用药大多选择第三代头孢菌素,含酶抑制剂的复方制剂,或者二、三代头孢菌素与奥硝唑联用,还有与加替沙星联用,起点太高,预防感染应以一、二代头孢菌素或青霉素类为主,联用硝基咪唑类应以甲硝唑或替硝唑为首选。喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星、氟罗沙星等在国内滥用已造成耐药菌日趋增高,除泌尿系统以外的其他外科手术,不宜用作预防用药[5]。而所查病例中,有高达70例、且大多为非泌尿系统的手术患者联用了加替沙星和氟罗沙星等喹诺酮类药物。另外有部份病例选用了克林霉素,该类药为抑菌剂不符合预防用药的基本原则。
3.3 预防用抗菌药物的用法用量 围手术期预防应用抗菌药物的方法:①给药的时机极为关键,应在手术开始前20~30 min(麻醉诱异时)开始给药。②应静脉给药,以小容量高浓度20~30 min内滴完;③手术时间超过3 h术中出血量≥1500 ml应补充一个剂量;④一般应短程使用,择期手术后不必再用[1]。所查215例病历,术前0.5~2 h内给药的仅16例,说明大多数医生不注重给药时机的选择,术前�2 h,或者术后才开始用药,不能起到预防感染的效果。给药以静脉滴注为主,但还需注意应术前小容量高浓度快速滴注,以保证在术中发生污染前血清及组织中的药物已达有效浓度(>MIC90)。有3例患者手术持续时间≥3 h,但病历中未记录追加使用了抗菌药物。术后用药只有1例使用
