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自青霉素问世至今,抗生素的使用已经有几十年历史。尤其随着医药科技的发展,新型抗生素不断涌现,在治疗感染性疾病方面发挥了十分重要的作用。但是随着抗生素的广泛应用,尤其是无原则的滥用,也带来了诸多不良后果。既加重患者的经济负担,最终还可能导致临床难治性感染增多。本文就合理使用抗生素的进行讨论,旨在提高合理用药的水平。
1 抗生素合理应用的原则
1.1 准确判断用药适应证 临床医生应具有基本的微生物学理论知识和诊治感染性疾病的知识与经验,一般情况下,应根据实验室检查报告结果和临床检查结果对病情做出正确判断,当确定有感染性疾病存在时,方可选择使用抗生素。如果一种抗生素能奏效时,就不必同时用两种抗生素,以减少细菌接触药物的机会而产生耐药性现象;一种抗生素连续3 d以上使用无效进,即提示致病菌对该药可能已产生抗药性,应更换另一种敏感的抗生素或采取联合用药方式。此外,预防性使用抗菌药物应严格掌握用药指征,防止药物滥用。
1.2 合理选择药物品种 医药人员应及时了解抗生素的发展动态,掌握新、老抗生素的作用特点和同类抗生素中不同品种之间的差别,应了解病原微生物与抗菌药及机体之间的相互关系,应明确患者的感染部位、感染程度、机体状况、细菌培养结果。此外,还应考虑抗菌素耐药现状及进展情况,选用敏感率较高的抗生素。用药后还应严密观察其临床效果,及时调整抗生素的品种。外科预防性用药是尽可能不用为特定细菌和特殊病菌感染患者确定的保留药,以延缓耐药的出现和延长抗生素寿命。应在较小的范围内,选择使用致病菌高度敏感的药物,对于时间短的手术,使用短半衰期的抗生素,时间长的手术则使用长半衰期的抗生素,注意在术前和术后用药的品种应保持一致性。临床选用时抗生素要做到能用窄谱抗生素的就不用广谱抗生素。数种同样抗生素可供选择时,应选用药源充足、价格低廉、副作用较小的抗生素。
1.3 准确地选择给药方式 临床医生应注意掌握药物在体内的分布和药理学特点,并应当充分了解患者的身体状况及病情发展,以便准确地选择药物的给药方式。对较轻或较局限的感染性疾病,可选择口服或肌肉注射等给药方式。对严重感染并适合静脉用药的抗生素,应选择静脉分次或一次性给药方式。外科预防性用药,一般采用术前单次静脉注射给药以覆盖感染危险期。手术时间过长时,则可于术中或术后再加药1次即可。
1.4 严格掌握药物用量 为保持体内有效的血药浓度,应严格按抗生素药物说明书,结合患者个体情况不同确定患者的用药剂量及疗程,严格掌握药物剂量。使用抗生素应保证足够的剂量和疗程,需首次用量加倍的抗生素,应严格按照规定用药。对有些药物,应指导患者了解与克服用药过程中正常的不适现象,但严重不良反应除外。应避免患者因轻度药物反应,或病情有所减轻,或为节省药物费用等原因而自行停药的现象。此外,还应防止因频繁更换抗生素品种而导致的用药量不足的现象,以确保临床疗效并防止细菌耐药性的发生。要注意过度用药问题,避免用药剂量过大、疗程过长,病情轻的患者用重药等现象的发生。临床医生应为使用抗生素的患者准备1～2套调整用药的方案和拟用药品,以利药物更换。对慢性感染性疾病的患者,可在使用抗生素的过程中,穿插使用某些安全而且有效的中药或在中成药抗感染药物。对较长期或较大剂量使用抗生素的患者应特别予以关注,一旦出现真菌感染或耐药金黄色葡萄球菌感染迹象时,应采取相应措施及时处理。
1.5 精心设计用药方案 当病情处于复杂、较危重时,单独使用一种抗菌药物有时不能达到治疗目的,此时,应充分利用药物的协同作用,精心设计联合用药方案。联合用药方式在临床上的应用较普遍,但使用时应严格以临床应用指征为依据,可单用一种抗生素抗感染时,无需联合应用其他抗生素。联合用药的选择在组合应用时,应确保无药物配伍禁忌,避免发生不良反应现象。
1.6 建立用药管理制度 各医疗单位应建立抗生素合理用药的管理制度,并将此制度纳入医疗质量管理的范畴。应及时向临床医生提供抗生素的使用情况。对治疗指数低、安全范围窄的抗生素,建议开展治疗药物监测,依据实验室监测结果,指导临床合理用药。
2 慎重、恰当联合使用抗生药
2.1 严格掌握联合用药指征 抗生素的联合用药有明确的指征:①病因未明的严重感染;②单一药物不能控制的混合或严重感染;③药物不易渗入的特殊部位感染;④ 长期用药可能产生耐药者(如结核病);⑤减少药物毒性反应。
2.2 联合用药的原则 杜绝繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂合用, 杜绝同类药联合应用(特别是氨基甙类抗生素)。除了考虑药效外,还应注意各类抗生素的药动学特点及配伍禁忌。作用机制相同的药物也不宜联合使用,以免增加毒性,或因竞争同一靶位而出现拮抗现象[1]。
3 正确选药,正确用药
3.1 留一些新药作为二线用药 应按梯次选药原则。如不可先用三代头孢菌素后再用二代头孢菌素。不要随意使用新、特抗生素,有些医生和患者喜欢追求价格昂贵的新药,这样容易加快耐药菌株的产生,并使得二重感染、院内感染率上升。在面对许多性能相似的抗生素时,应优选价格低廉, 抗菌谱窄、老品种抗生素, 以便在以后的治疗中有上升空间。
3.2 合适的给药时间、途径 根据药物半衰期t1/2决定给药间隔。一般每天给药2~4次,疗程以3~7 d为宜(特殊情况除外) 。对t1/2短、消除快如青霉素,可延长给药间隔;对t1/2长如长效磺胺,可缩短给药间隔。给药途径根据药动学特点及病情需要选择,一般能口服者不肌内注射,能肌内注射不静脉滴注。不同种类抗生素不混用(如:羧苄青霉素和庆大霉素)。
总之,在临床上,如能正确地使用抗生素物,则可降低耐药菌的增长,有效控制耐药菌感染。这对降低医院内感染发病率和病死率,并延长有效抗生素的使用寿命有重要意义。
参考文献
[1] 郑英丽,周子君.抗生素滥用的根源、危害及合理使用的策略.医院管理论坛,2007;1:123 124.
