【www.zhangdahai.com--考察材料】
淋巴转移是乳腺癌重要的转移途径之一,有无淋巴结转移以及淋巴结转移的状况是判断患者预后的重要因素。因此,研究影响乳腺癌淋巴转移的因素,了解乳腺癌的生物学行为,对乳腺癌的术式选择、综合治疗具有重要的临床意义。我院自2001年1月至2008年5月手术治疗乳腺癌患者526例,切除淋巴结6868个,现将临床资料分析报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组资料526例,发病年龄20~82岁,平均50.8岁。每例均有本院病理科的病理诊断。
1.2 本研究依照日本乳腺癌与病理处理规范(1982年)分站[1],并参照我国乳腺癌1991年协定方案组[2]。具体分组为:①胸小肌外侧组;②胸小肌后组;③锁骨下组;④胸骨旁组;⑤胸肌间组;⑥锁骨上组。内侧癌肿分站为:第一站(N1)包括①、②、③、④、⑤组淋巴结;第二站(N2)包括③组淋巴结;第三站(N3)包括⑥组淋巴结。外侧癌肿分站为:第一站(N1)包括①、②、⑤组淋巴结;第二站(N2)包括③、④组淋巴结;第三站(N3)包括⑥组淋巴结。
1.3 术中切取的淋巴结均做石蜡切片, HE染色,行组织学检查。
1.4 本组526例中,经典根治术310例(59%),改良根治I式(保留胸大、小肌,清扫腋窝淋巴结)209例(39%),扩大根治术7例(2%)。
1.5 原发癌 石蜡片,免役组化ABC法检测ER、PR。
2 结果
2.1 本组共计526例患者,共收集淋巴结6868个。发生淋巴结转移的302例,总转移率为48.3%。共收集淋巴结6868个,平均每例11个,其中转移淋巴结1913个,总转移度27.9%。第一站淋巴结5078个,其中转移淋巴结1676个,转移度为33%(1676/5078)。第一站转移淋巴结占转移淋巴结总数的87.6%(1676/1913)。第二、三站转移淋巴结占转移淋巴结总数的12.4%(237/1913)。
2.2 以SPSS(Statistical Package For Social Science)8.0版统计学分析软件对有可能影响淋巴结转移的因素如年龄、职业、病程、初潮年龄、是否绝经、肿瘤大小、肿瘤位置、临床分期、肿瘤病理类型、肿瘤生长方式、肿瘤浸润程度、肿瘤分级、雌激素受体、孕激素受体进行多元回归分析,结果现实肿瘤大小、临床分期、肿瘤病理类型、肿瘤浸润程度、肿瘤分级是影响淋巴结转移的因素(表1)。对302例发生淋巴结转移的患者,以上述因素对转移淋巴结的个数做多元回归分析,结果显示肿瘤的浸润程度和分级是影响转移淋巴结个数的重要因素(表2)。
作者单位:255029淄博市妇幼保健院
2.2.1 根据肿瘤大小分为≤2 cm、2~5 cm组、>5 cm组。3组淋巴结转移各为81/219、170/345、51/61例,其淋巴结转移率以>5 cm组最高,≤ 2 cm组最低。>5 cm组与≤5 cm组淋巴结转移率差异有显著性,>5 cm淋巴转移范围较广(表3),3组未发生淋巴结转移的患者分别占该组总人数的63%、51.7%、16.4%。
2.2.2 618例患者根据肿瘤组织学类型分为非浸润型、早期浸润型、浸润特殊型、浸润非特殊型和罕见型5组。5组淋巴结转移差异有显著性,其中浸润性特殊性和罕见型转移范围较广(表4),5组中未发生淋巴结转移的患者分别占该组总人数的100%、87%、83.3%、43.2%、41.7%。
3 讨论
本研究认为,影响乳腺癌淋巴转移的重要病理因素是肿瘤的大小、临床分期、肿瘤浸润程度、肿瘤组织学类型、肿瘤的组织学分级,其中又以肿瘤的浸润程度和组织学分级最为重要。此外我们测定了30例青年乳腺癌患者BRCA-I突变的情况,如果在8例发生突变的患者中,7例发生淋巴结转移,初步证明淋巴结转移与BRCA-I突变呈正相关。是否发生淋巴结转移,淋巴结转移的数目和范围是影响患者预后的关键因素,淋巴结转移数目越多,范围越广,患者预后越差。
本组资料显示,肿瘤≤2 cm、肿瘤临床分期较低(0期、Ⅰ期)、高分化、非浸润型、早期浸润型、浸润特殊型肿瘤淋巴结转移率较低,分别为37%、6.3%、23.8%、8.1%和16.7%。对于这些患者,目前国内的手术方式仍为乳癌改良根治术或根治术,患侧腋窝淋巴结清扫术几乎不可避免。而这部分患者中大多数人均未发生淋巴结转多,并发症较多的腋窝淋巴结清扫术对这部分患者是欠妥当的。国外资料报道,对临床触诊腋窝淋巴结结阴性的早期乳腺癌患者在施行保留乳房手术的同时对以染料和/或放射性核素定位的哨兵淋巴结进行切除活检,如果该淋巴结为转移淋巴结,则行常规的腋窝淋巴结清扫术,如果该淋巴结未发生转移,则不需行腋窝淋巴结清扫术,以期大可能地保护局部免役系统,减少乳癌术后并发症,保持患者的形体美,提高生活质量。而这种新的手术方式的必须条件是较完善的哨兵淋巴结定位技术和患者发生淋巴结转移的可能性较小。术前细针穿刺细胞学检查时,可以根据核型对肿瘤进行分级,这种分级与术后石蜡切片分级的符合率为69%~72%,因此,这种术前穿刺得到的分级也可以为该手术方式提供依据,但这种方法有待于进一步验证。
对于肿瘤较大、临床分期较高(Ⅱ期、Ⅲ期、仅有锁骨上淋巴结转移的Ⅳ期)、浸润非特殊性、其他罕见型、分化程度较低、浸润较深者和淋巴转移率较高者,此手术方式是不妥当的,这是应该施行腋窝淋巴结清扫术,治疗的重点应放在术前术后的综合治疗上。本组共行扩大根治术7例,均为内侧癌肿,有胸骨旁淋巴结转移的4例,转移率为57.1%。我们认为,扩大根治虽然能清除一些胸骨旁转移淋巴结,但较晚期的患者由于胸骨旁淋巴转移广泛,常难以达到彻底清除的目的。由于手术范围的扩大,增加了对肌体的损伤和术后的并发症。因此,对扩大根治术的应用要有选择性,对于大多数患者,采取用经典根治术,重点是手术前后的综合治疗。
术前、术中、术后的综合治疗非常必要。本世纪70年代Fisher曾明确指出乳腺癌是一种全身性疾病,血流扩散更具有重要意义。目前乳腺癌的治疗趋向于多种疗法融为一体的综合性治疗,至今合理的综合治疗重于局部治疗的观点已经逐步为人们所接受。我们曾测定12例经手术证实未发生淋巴结转移患者其p53基因突变情况,结果4例发生p53突变的患者4年内2例发生局部复发,2例发生远处转移,这也初步表明,即使对术后证实未发生淋巴结转移的患者也应考虑综合治疗。在综合治疗方案中,化疗具有重要地位,尤其过去未予重视的术前、术中化疗,应与术后化疗同样受到重视。术前术中化疗可以缩小原发癌肿的大小,减少手术操作引起的肿瘤细胞扩散,更为重要的是,手术、放疗前应用全身化疗越早,肿瘤产生耐药的机会越小。此外,激素治疗、放疗、免役治疗、基因治疗、中医中药治疗也应得到足够的重视。值得注意的是,在治愈的基础上,患者对生活质量的要求不断提高,并越来越主动地参与治疗方案的制定,因此,治愈与生活质量并重的、个体化的综合治疗是今后乳腺癌治疗的模式。
参 考 文 献
[1] 日本乳腺癌研究会.乳腺癌临床与病理处理规范.中华医学会北京市肿瘤学会,1982-12.
[2] Albtini JJ,Lyman GH,et al.JAMA,1996,276:1818-1822.
