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【摘要】 目的 探计妊娠合并肾绞痛患者输尿管镜碎石术围手术期的护理与效果。方法 回顾性总结分析10例妊娠合并输尿管结石反复肾绞痛患者行输尿管镜气压弹道碎石+双J管置入术的治疗过程及围手术期护理。结果 10例患者行输尿管镜气压弹道碎石+双J管置入术,并予恰当严谨的护理措施后,肾绞痛症状消失,无并发症发生,顺利渡过围产期,并顺产健康新生儿。结论 密切监测患者及胎儿情况并做好术前心理护理、完善术前准备;术中密切监测患者生命体征;术后做好并发症护理;并完善出院指导在患者的康复及胎儿的顺产中起重要作用。
【关键词】 妊娠;肾绞痛;输尿管镜;护理
肾绞痛是泌尿外科常见的急腹症,多由于结石梗阻及局部刺激引起泌尿系平滑肌的强烈痉挛所致。由于起病时间急,疼痛程度重,常反复间歇发作,易造成患者复杂的生理和心理改变[1]。妊娠合并肾绞痛临床较少见,发病率约为1∶2500～1∶1500,但其诊断,治疗和护理较为棘手[2]。肾绞痛的发作不仅会给孕妇带来痛苦,而且处理不当可能危及孕妇和胎儿的健康和生命。传统的治疗方法主要是抗炎解痉止痛等对症处理。大部分患者症状可缓解,但仍有少部分患者治疗效果不佳或肾绞痛反复发作。我院泌尿外科于2005年2月至2009年10月对10例妊娠合并肾绞痛经保守治疗无效,且经膀胱镜双J管置入失改的患者成功施行输尿管镜下气压弹道碎石+双J管置入术,现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组10例,年龄24～38岁,平均(27.1±4.1岁)。初诊时妊娠时间14～32周,平均(24.8±3.8)周。结石位于左侧4例,右侧6例。全部有镜下血尿,肉眼血尿4例;尿白细胞阴性1例,尿白细胞(+～++)6例,(+++～++++)3例;合并下尿路刺激症状6例;轻度发热4例,中热1例,高热1例;7例伴有恶心呕吐;均出现不同程度的肾区叩击痛。B超提示患侧肾脏均有轻到中度积水,患侧结石梗阻部位以上输尿管扩张,发现结石10例, 结石直径 7～10 mm。患者入院后常规予抗炎解痉止痛等对症处理后,患者症状无缓解,改行局麻下经膀胱镜双J管置入术失败。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉成功后,患者取截石位,常规消毒铺巾。连接输尿管镜,液压泵,光源及摄像系统,经尿道置入F6/7.8输尿管镜,找到患侧输尿管开口,置入F3输尿管导管,在输尿管导管引导下顺利置入输尿管镜,并沿输尿管导管上行至结石嵌顿处,连接气压弹道碎石系统,击碎结石至1～2 mm大小,继续向上镜检输尿管及肾盂无结石残留,留置斑马导丝,沿斑马导丝置入F6双J管,将其末端约3～4 cm留于膀胱内,再次置入输尿管镜确认双J管位置是否合适[3]。
1.3 治疗效果 本组10例患者输尿管镜气压弹道碎石+双J管置入术。术后患者肾绞痛症状立即缓解,妊娠期间未复发。术后未出现相关并发症,10例患者均顺利度过围产期,足月顺产或剖腹产,胎儿健康。术后复查B超未见明显结石残留,肾积水程度逐渐减轻。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 常规处理 体位:取健侧卧位或膝肘位,能减轻子宫对输尿管的压迫,改善引流,缓解疼痛,也是防治继发性尿路感染的辅助手段。氧气吸入:持续鼻导管吸氧,2～3 L/min,以防止胎儿宫内缺氧。
2.1.2 心理护理 肾绞痛起病急,程度重,易反复发作,发作时常伴有恶心呕吐,尿频尿急,腰痛发热等症状,对患者的生理心理都会产生严重的不良影响,妊娠妇女尤为明显,既对肾绞痛本身产生恐惧,又担心疾病及治疗对胎儿发育造成不利影响,另外大部分患者及家属缺乏相关疾病的医疗知识,亦承受了巨大心理负担,因此对此类患者的心理护理尤为重要。关心和体贴患者,了解患者的情绪及行为变化,及时心理疏导;当好患者的忠实听众,让患者倾诉心中的顾虑和恐惧,减轻心理压力;提供人性化护理,允许患者丈夫及亲属陪伴;嘱咐患者保持良好的心态有助于疾病的治疗和胎儿的健康。本组患者经心理护理后均能配合医护人员诊治。
2.1.3 密切观察病情 密切观察患者生命体征的变化,根据病情每2～4 h监测患者呼吸,血压,脉搏1次;观察有无持续性腹痛及阴道流血、宫底高度、有无腹部压痛等,如出现上述病情要及时报告医生;肾绞痛发作时注意患者神志和面色表情,警惕因剧烈疼痛导致休克以及其他并发症;多次复查尿常规、肾功能,以判断肾功能是否降低、有无合并感染甚至积脓等情况;观察小便性状、总量、颜色,是否混浊,有无絮状物,有无肉眼血尿;每次排尿于玻璃或金属盆内,以方便观察有无结石排出[4];了解患者疼痛的部位、性质、程度,有无放射,诱发加重及缓解的因素,有无恶心呕吐、发热寒颤等伴随症状。本组 1例因肾绞痛而出现宫缩,予25%硫酸镁30 ml加入5%葡萄糖注射液 500 ml中缓慢静脉滴注,宫缩消失。2例预防性应用硫酸镁,无宫缩发生。
2.1.4 母胎监测 正确按时监测胎动和测听胎心音,熟知正常值范围,及时告知患者配合措施,进行胎心监护和B 超检查,同时指导患者进行胎动的自我监测,做好自我监护,以便及时了解胎儿的情况。
2.1.5 术前准备 协助完善术前检查,如三大常规、肝肾功能、凝血四项及心电图等检查;术前行药敏试验;术前嘱患者排空膀胱,协助患者备皮,清洁会阴区,更衣;向患者讲解双J管置入术的方法、目的及预期效果,使患者消除顾虑,配合手术。
2.2 术中护理 协助麻醉师完成硬膜外麻醉后,使患者取截石位,置入输尿管镜时嘱患者深呼吸,缓解紧张情绪。麻醉可影响血压心率呼吸,且妊娠时双侧输尿管梗阻可能导致先兆子痫,术中应密切监测患者生命体征,尤其应注意观察血压[5]。本组无先兆子痫发生,血压110/75～140/90 mm Hg。操作中经常询问患者是否有憋尿感、疼痛感,及时调整液压灌注泵的灌注速度,以缓解其不适症状。术中遵医嘱取患者头高脚低位,防止结石上行至肾盂。本组10例患者顺利完成输尿管镜碎石+双J管置入术。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理 术后按麻醉后护理,常规去枕平卧6 h,禁食 6～8 h 后方可进普食。中晚期妊娠患者,膨大的子宫可使隔肌上移,胸腔容积缩小,选择半坐卧位,可使内脏器官稍下垂,胸腔容量增大,可减轻心肺负荷并有利于引流[6]。合理安排休息及活动,给予充足的时间睡眠和休息,以利及早康复,同时要适当活动,在胎心音正常,没有流产和早产先兆时可鼓励下床活动。术后给予高热量、高维生素、易消化的饮食。注意观察生命体征和胎心音的变化。
2.3.2 监测生命体征 术后8 h内连续监测血压、脉搏、呼吸并作记录。发现异常及时报告医生,并协助处理。术后予鼻导管吸氧,以改善手术对母体的影响,并监测血氧的变化。由于梗阻易引起肾积液甚至积脓,2名患者术后出现发热,予物理降温,并鼓励多饮水,按医嘱静脉输液及使用有效的抗生素。
2.2.3 监测胎动与胎心音,由于手术刺激可引起子宫收缩,从而导致流产、早产甚至死胎,术后应密切监测胎心音与胎动的情况,每小时听胎心音1次,必要时增加次数,并指导患者自我监测并记录胎动次数,做好自我监护。注意患者有无阴道出血及腹痛情况,需仔细辨别是术中留置的双J管和尿管引起的不适还是宫缩痛,必要时请产科协助诊治。
2.2.4 引流管的护理 患者术后均留置双J管和尿管。留置尿管能避免术后尿道水肿和血块引起的排尿困难。留置双J管能引流患肾积水,协助排石,缓解疼痛。留置导尿管的护理。应保持尿管引流通畅,避免扭曲、受压,防止引流不畅或尿液逆流,保证持续有效的引流,预防膀胱内尿液返流。观察引流液的颜色,如有血块阻塞,用手挤压尿管,必要时用注射器抽吸及生理盐水冲洗,并指导每日饮水2000～3000 ml/d,保持引流管通畅,并妥善固定,以防脱落和返流。同时保证尿道外口及会阴部清洁,予碘伏抹洗尿道口2次/d,防止逆行感染[2]。
2.2.5 术后并发症的观察及护理 ①输尿管穿孔:多为术中导丝或输尿管镜引起。护理上要注意观察患侧腰部有无疼痛,压痛及腹部体征,如有异常及时报告医生;②肾绞痛:多因术后输尿管黏膜水肿或小结石梗阻而引流不畅所致。予取合适体位,嘱患者多饮水促使小碎石排出,必要时用解痉止痛药处理,症状可缓解或消失,本组术后无肾绞痛发作[7];③膀胱刺激症状:与双J管放置位置不当或双J管下移后在膀胱内长度过长,刺激膀胱三角区有关,也可因患者对异物的不适感引起。表现为尿急尿频尿痛,经调整体位、多饮水、深呼吸及听音乐分散注意力后多可缓解。程度较重者可予解痉治疗,必要时可经膀胱镜调整双J管位置。本组有4例患者出现尿频尿急等不适,予相应处理后症状缓解;④尿液返流:留置双J管后尿液被不断引流,肾盂输尿管失去了充盈刺激致使输尿管蠕动明显减弱甚至消失,同时输尿管抗反流机制消失,因此尿液流向取决于肾盂与膀胱的压力差,所以患者憋尿后会出现腰部胀痛[8]。应嘱患者不要憋尿,定时排空膀胱,指导患者站立排尿,避免膀胱过度充盈及卧位排尿,防止尿液反流。本组2例患者因憋尿出现尿液返流,并诉腰痛不适,予相应指导未再出现上述症状;⑤血尿:血尿的发生与双J管的质地、移动后对膀胱黏膜的机械性损伤,输尿管黏膜的充血水肿有关,嘱患者卧床休息、多饮水,血尿多自行消失,如出血较多时,可予止血药物。本组10例患者术后均出现轻度血尿,术后予止血处理后血尿消失。2例患者出院后出现血尿,活动后加重,嘱患者多饮水,卧床休息后2～3 d血尿消失;⑥尿路感染:与双J管的异物刺激、饮水量较少、尿液返流及个人卫生等因素相关。临床表现为突发性持续高热、腰痛、尿培养及菌落计数阳性。应用对肾脏及胎儿无害的抗生素;鼓励患者饮水2000～3000 ml/d,达到内冲洗的目的;指导患者养成良好的卫生习惯,每天清洗会阴,保持清洁干燥。本组无尿路感染发生。
3 出院指导
3.1 留置双J管的指导 ①防止输尿管返流:告知患者置管期间保持大便通畅,防止因腹压增加致膀胱压力增高导致尿液返流,如出现便秘、咳嗽时要及时处理;保持排尿通畅,避免憋尿,多饮水以防止尿液沉渣及脱落粘膜阻塞双J管;②观察尿液的性状及尿量:由于双J管刺激肾盂输尿管膀胱粘膜易引起血尿,应告知患者及家属观察尿液颜色和尿量的变化,若排明显肉眼血尿应返院检查;如排少量血尿,应多饮水,适当卧床休息,血尿一般1~3 d可消失;③复查及双J管拔除时间:应嘱患者及家属应每月返院复查B超了解积水,结石及双J管情况,待分娩后返院拔除双J管以避免双J管上结石形成。
3.2 饮食指导 嘱患者多饮水,2000～3000 ml/d,使24 h的尿量维持在2000以上,定时排空膀胱;动物蛋白和食糖的摄入要适量,因摄入过多蛋白质会增加钙、草酸、尿酸三种成石危险因素;不宜饮酒,酒精会增加尿中草酸含量并引起尿浓缩;高尿酸患者不宜食用动物内脏和菜花,不饮浓茶,高尿酸钙者应限制乳制品。
3.3 活动与休息 双J管置入患者术后应避免剧烈活动和重体力劳动,不做四肢及腰部伸展动作,以及突然的下蹲动作,以免引起双J 管移位、脱出及血尿。
4 讨论
肾绞痛是由于结石,凝血块或瘤组织阻塞输尿管后导致管壁平滑肌痉挛,及肾盂内压力急性增高所致。常见病因为肾和输尿管结石,也可见于肾肿瘤、游走肾,肾盂输尿管连接部狭窄者。对于妊娠妇女,肾绞痛的反复发作,不仅给孕妇带来巨大痛苦,而且可因处理不当危及胎儿健康。输尿管镜气压弹道碎石+双J管置入术有刺激宫缩引起流产及早产的可能, 所以妊娠合并肾绞痛患者的治疗方法应首选保守治疗,只有肾绞痛不能缓解,及肾绞痛频繁发作情况下,尤其是伴高热感染的患者,在保守治疗无效时才考虑手术治疗[9]。因此做好围手术期的护理,是手术安全顺利、母婴健康的重要保证。
妊娠合并输尿管结石是一个棘手的问题。妊娠时腹内脏器解剖位置的改变和妊娠时生理性积水使结石的诊断非常困难。 妊娠反复发作肾绞痛的患者有其特殊的生理及心理变化, 给术前术后的护理提出了不同的要求,做好心理护理及术后的护理,是减少并发症的关键。 所以医护人员指导患者既要作好接受新生命的准备,又要具务面对疾病勇于接受手术的果敢,术后给予胎儿密切的监测,给予孕妇合理的护理及指导,对减轻患者的痛苦,保证母婴健康,提高患者生活质量有着积极的意义。
参 考 文 献
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