【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
钟瑞媚,丘英琼,傅桂清,林冰（广东省惠州市中医医院,广东 惠州 516000）
住院患者在院期间发生的疾病、对疾病的诊断、采取的治疗措施等一系列医疗活动都被记录在其病案中，医务人员将病案中的信息进行精炼汇总后填写在首页中就形成了病案首页[1]。病案首页为国家考核公立医院及进行社保疾病诊断相关分组（DRGs）费用结算提供主要信息[2]。随着我国医疗技术的发展，病案管理已逐步发展为医院管理中不可或缺的一部分，疾病诊断编码作为患者病案重点，能对患者疾病病因、部位、临床表现等准确定位，有助于提升患者就医体验感[3]。目前我国医疗机构主要依赖于病案编码员进行人工操作，在实际操作过程中易受编码人员业务知识水平不足等因素影响，造成编码错误，从而影响正常医疗活动及患者疾病分类[4]。为此，本研究针对惠州市中医医院参考成诚[5]等学者研究中疾病诊断自动编码系统构建的自动编码系统可行性进行分析，现报道如下。
1.1一般资料 随机抽取我院2020年9月-2021年2月出院的15471份病案首页共81765条疾病诊断作为对照组，另抽取2021年3月-2021年8月出院的15367份病案首页共81953条疾病诊断作为观察组。其中对照组中男性8450例，女性7021例；
病案来源：妇科3082份、神经外科3142份、产科3017份、消化内科2846份、其他科室3384份；
观察组中男性8264例，女性7103例；
病案来源：妇科3071份、神经外科3069份、产科3026份、消化内科2913份，其他科室3288份。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），可行比较。
1.2方法
1.2.1对照组 实施人工编码。选取3名均具备编码资质证书的编码人员，对出院病案首页疾病诊断进行编码。
1.2.2观察组 构建自动编码系统进行自动编码。①收集我院2021年3月-2021年8月间出院病案首页全部疾病诊断，去除重复诊断及不规范疾病诊断后得到疾病诊断库即数据源；
②选取3名工作5年以上且获得国际疾病分类（ICD）及手术操作分类编码培训合格证书的编码人员，以ICD-10[6]编码指导手册为基准，对疾病诊断库中的疾病诊断进行编码，若编码相同则将该编码设为该疾病所相对的ICD编码，若不相同则将疾病编码送至临床由科室医师进行讨论确定，必要时可以邮件形式咨询省内专家意见，建立诊断编码库；
③病案管理系统自动提取出院病案首页未填写的疾病诊断信息，并自动匹配疾病诊断编码库，若匹配完成则表明编码成功，若失败，系统则做好标识转由编码人员进行编码；
④编码人员对已自动完成编码的病案逐一进行核查并记录编码正确情况，并根据标识处理编码失败的病案，对于自动编码系统未处理病案进行人工处理并不断修正自动编码系统。
1.3观察指标 ①统计观察组编码成功率，即（自动编码系统成功进行疾病诊断编码数量/病案首页总疾病诊断数量）×100%；
②统计观察组编码符合率，即（编码人员审核一致的编码总数量/自动编码系统完成编码数量）×100%；
③比较两组编码错误率，主要包括主要疾病诊断编码错误、其他诊断编码错误、疾病诊断编码缺漏、其他编码错误等发生率。
1.4统计学方法 采用SPSS24.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.1观察组编码成功率 2021年3月-2021年8月观察组病案首页疾病诊断共81953条，自动编码系统自动编码79431条，成功率为96.92%。见表1。
表1 2021年3月-2021年8月观察组编码成功率
2.2观察组编码符合率 2021年3月-2021年8月观察组病案首页疾病诊断自动编码79431条，自动编码系统对疾病诊断编码与编码人员审核一致共77139条，符合率为97.11%。见表2。
表2 2021年3月-2021年8月观察组编码符合率
2.3两组编码错误率比较 观察组编码错误率为9.79%低于对照组22.70%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组编码错误率比较[n(%)]
疾病诊断编码是一项技术性强、难度较大的学科，对编码员来说，需要进行疾病诊断编码的工作量较大，疾病诊断过程中需重复进行编码操作较多，加之编码员易受到外在因素例如临床医师书写不规范、注意力分散等影响，进而出现疾病诊断编码错误的情况[7]。
自动编码成功率与编码人员的编码效果具有密切联系，陈峰[8]等学者研究指出，自动编码成功率越高，编码人员需要进行人工编码的疾病诊断越少，即编码效率越高。本研究显示自动编码系统对疾病诊断编码成功率为96.92%，表明自动编码系统可提高编码人员编码效率。既往研究表明，使用病种付费的美国医院每位编码员平均每小时需要进行4份病案首页的疾病诊断编码，而我国一般医院中的每位编码员每日工作量达50-60份[9]。本研究构建的自动编码系统以ICD-10为基准，通过匹配疾病诊断编码库，将病案首页疾病诊断直接转变为ICD编码，减轻编码人员工作量。以往编码人员需耗费大量时间对病案首页疾病诊断进行编码，构建自动编码系统后编码人员仅需耗费少量时间对编码进行审核、检查、补充等工作，解决了人工编码耗时耗力的问题，节约了人力及时间成本，从而提高编码效率[10]。病案首页疾病诊断编码质量在保障病案首页数据完整性中占据了重要地位，同时是社保DRGs分组及医院统计工作的信息来源，也可作为国家考核公立医院绩效的数据[11-12]。伴随我国医疗保险制度的发展，病案信息管理标准化是医疗改革的必然方向，因此改善编码质量具有重要意义[13]。疾病诊断编码工作是一项对专业知识具有较高要求的工作，需要编码人员集科学性、专业性及技术性于一身，但在临床工作中编码人员专业知识较为薄弱，对编码工作责任心不足，遇到临床医师不规范书写难以进行编码或难以诊断状况时，不主动查阅相关资料，不对患者病案进行分析，加之医院编码人员数量有限，编码人员工作任务过大，易出现病案堆积的现象，而医院在月底时需收集病案及统计数据，这对编码人员来说时间紧迫且任务繁重，从而导致编码错误、遗漏状况出现[14]。本研究显示自动编码系统符合率为97.11%，观察组编码错误率为9.79%低于对照组的22.70%，表明自动编码系统有助于减少疾病诊断编码错误发生，可提升编码质量。分析原因在于自动编码系统代替人工操作完成疾病诊断编码，减轻编码人员工作任务，促进编码人员将更多时间与精力花费在病案阅读、分析病案、审核编码、补充编码等工作中，提高编码人员工作积极性，使其主动钻研复杂疾病诊断编码，从而提高编码人员知识储备，提高其业务能力，改善疾病诊断编码准确率，提升编码质量。有研究表明，临床医师诊断书写也可影响病案首页疾病诊断编码质量及编码效率，临床医师因工作繁忙常出现诊断填写错误，主次诊断颠倒、疾病诊断替换等现象，这些因素均会对编码工作造成巨大影响[15]。本研究通过构建自动编码系统使临床医师只能在疾病诊断编码库中进行选择，规范了医师疾病书写，而对于疾病诊断编码库中未出现的疾病，则及时与编码人员进行沟通，由编码人员进行查阅分析后添加，有效加强临床医师与编码人员之间沟通，例如临床医师针对“再生障碍性贫血”存在“再障”等不规范表达方式，而自动编码系统构建的疾病诊断库中仅收录再生障碍性贫血的疾病诊断名称，有效改善书写不规范现象，从而促进编码质量改善。
综上所述，构建自动编码系统可明显提高病案首页疾病诊断编码效率，提升编码质量，可在临床使用。
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