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【摘要】 目的 总结后入路腹腔镜下行肾盂成形术治疗小儿肾盂输尿管连接部(UPJ)梗阻的临床经验。方法 采用后入路腹腔镜下施行离断性肾盂成形术治疗小儿UPJ梗阻21例，年龄3个月～12岁。经B超、静脉肾盂造影(IVU)和CT检查，21例患儿均有不同程度肾积水，梗阻位于肾盂输尿管连接处。结果 21例UPJ梗阻患儿均取得满意的临床疗效。手术时间3．5～6．5 h，平均5．3 h。平均出血量42 ml，平均术后住院时间5 d。随访6～24个月，平均16个月，UPJ梗阻的症状均消失，影像学检查无梗阻。结论 后入路腹腔镜下离断性肾盂成形术是治疗小儿UPJ梗阻安全、有效的方法，可以替代开放性手术。
【关键词】 腹腔镜术； 泌尿外科； 儿童
Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty in children WU Guo-jun, WANG He, YUAN Jian-lin, et al．Department of Urology，Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University，Xian 710032，China
【Abstract】 Objective To report our experience of retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty in children．Methods Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty was performed on 21 children of podiatric ureteropelvic junction(UPJ) obstruction，age ranging from 3 months to 12 years．All patients had radiographic evidence of obstruction．Results All of the 21 operations were performed successfully，and no serious complications occurred during and after the operations． Average operating time was 5．3 hours． Average blood loss was 42 ml．Mean postoperative stay was 5 d． With a mean follow-up of 16 months，all patients were free of obstruction on follow-up radiographic imaging．Conclusion Retroperitoneoscopic dismembered pyeloplasty is a safe and effective method for treatment of UPJ obstruction in children, and it can be used as an alternative to open surgery．
【Key words】 Laparoscopy； Urology； Children
自2003年7月至2007年1月，我院采用后入路腹腔镜下施行离断性肾盂成形术治疗儿童肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction，UPJ)梗阻21例，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组21例，男15例，女6例，年龄3个月～12岁，平均6．5岁。1例宫内B超即发现肾积水，生后随访无改善；2例无症状B超偶然发现单侧肾积水；18例因反复腹部或腰部疼痛就诊。经B超、静脉肾盂造影(IVU)和CT检查，21例患儿均有不同程度肾积水，梗阻位于肾盂输尿管连接处，其中轻度肾积水4例，中度肾积水8例，重度肾积水9例。
1．2 手术方法 气管插管全身麻醉后，取健侧卧位，于腋后线12肋下缘约0．5 cm处切开皮肤约1．5 cm，用长弯钳及食指钝性分离肌层及腰背筋膜，至后腹腔间隙内，手指将腹膜稍推向内侧，形成一个可置入一个小水囊的间隙，于后腹腔间隙内置入一个自制水囊，充水200～350 ml，留置5 min后放水拔除水囊，制备人工后腹腔。再在手指引导下分别于腋中线髂嵴上2 cm处、腋前线肋缘下、腋后线12肋缘下穿刺并置入Trocar，缝闭皮肤。三点置入相应腔内操作器械及监视镜，充入CO-2气体后即可以开始手术。腹腔镜直视下，在腰大肌内侧用电凝钩分别切开肾周筋膜、肾脂肪囊，于肾下极处找到输尿管。分离输尿管旁组织，显露肾盂。切除狭窄的UPJ，对扩张较大的肾盂予以修剪，保留肾盂切口缘距肾实质约2 cm，并将输尿管纵向剖开1．0～1．5 cm。5-0可吸收线全层端端间断缝合肾盂输尿管切口，先缝合两侧，将切口翻转，间断缝合后部，针距约0．5 cm，之后切口复位，将内置导丝的双J管置入后腹膜腔，向下插入输尿管，抽去导丝后将双J管上端送入肾盂，再间断缝合前部切口，并检查有无尿液漏出。修整的肾盂切口用5-0可吸收线连续锁边缝合，放置引流后缝合切口。术后2～5 d拔出切口引流管，手术2个月后在表面麻醉或基础麻醉加局部麻醉下经小儿膀胱镜取出双J管。术后3个月复查IVU。
2 结果
本组21例手术均获成功，无中转开放手术。手术时间3．5～6．5 h，平均5．3 h。出血量30～80 ml，平均42 ml，无输血，术中无周围脏器损伤。切口引流管放置1周后痊愈。全部患儿(除1例3月龄患儿外)24h内均能下床活动，平均术后住院5 d。随访6～24个月，平均16个月。术后3个月复查IVU显示，18例肾积水消失，3例肾积水减轻。之后患者随访B超或IVU，未发现肾积水加重或UPJ再狭窄。
3 讨论
腹腔镜是现代科技发展与医学相结合的产物，在许多学科中已广泛应用。腹腔镜第一次用于泌尿外科是1976年Cortesi等做成人的隐睾检查，而最早用于小儿泌尿外科是1980年Silber和Cohen做小儿睾丸未降检查[1，2] 。随着技术水平的提高，经验的积累、设备的改善，腹腔镜逐步由检查到治疗，由简单疾病到复杂疾病，应用越来越广泛。
腹腔镜主要有以下优点：手术损伤小；通过荧光屏观察视野广、清晰；术后痛苦小、恢复快；住院时间短；伤口小、美观，属于微创外科[3]。与开放手术比较，腹腔镜手术操作较为困难，尤其对于缝合技术，要达到直视手术时的精细度有一定困难，使肾盂成形这类吻合技术要求高的手术普及有一定难度。
UPJ梗阻是小儿肾积水的常见原因，应及早解除梗阻病因，保护肾功能。传统的手术方法是选择开放性手术来解除梗阻病变。近年来，随着技术水平的提高，一些高难度的传统手术逐渐被腹腔镜手术所代替，如离断性肾盂成形术。Bonnard等和El-Ghoneimi等[4,5]比较后腹腔镜与开放性离断性肾盂成形术在治疗小儿UPJ梗阻的临床疗效后得出结论，腹腔镜与开放性手术效果一样，并且能显著减轻患儿术后疼痛，缩短患儿术后恢复时间以及住院天数。本研究采用后腹腔镜技术施行离断性肾盂成形术同样取得满意的临床疗效。提示，后腹腔镜下离断性肾盂成形术是治疗小儿UPJ梗阻安全、有效的方法，可以替代开放性手术。
本研究采用经腹膜后途径完成腹腔镜下离断性肾盂成形术，采用腹腔镜经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病，尿液经腹腔外引流，避免尿液进入腹腔内所引起的不良反应及并发症，比经腹膜腔手术较为合理。缺点是小儿腹膜后间隙小，能形成的后腹膜腔也小，因此对小儿行经腹膜后途径操作，特别是镜下缝合，比经腹腔途径或成人手术困难，手术时间长。本研究的体会是，为减少腹内空腔脏器对腹膜后间隙的挤压，获得最大的后腹膜腔，增加手术操作空间，术前应常规灌肠以及放置胃管、尿管。
参考文献
1 叶章群．腹腔镜泌尿外科新近展．中国现代手术学杂志，2003，7：322-324．
2 苏泽轩．腹腔镜手术在肾脏外科的应用现状．中国现代手术学杂志，2003，7：328-329．
3 徐耀庭．腔内泌尿外科的发展现状与操作思路．中国现代手术学杂志，2003，7：325-328．
4 Bonnard A， Fouquet V， Carricaburu E， et al． Retroperitoneal laparoscopic versus open pyeloplasty in children．J Urol，2005，173：1710-1713．
5 El-Ghoneimi A，Farhat W ，Bolduc S，et al．Laparoscopic dismembered pyeloplasty by a retroperitoneal approach in children． BJU Int，2003，92：104-108．
