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王俊花
摘 要：目的 分析对重症脑出血术后患者予以低热量肠内营养护理的效果。方法 筛选2019年6月～2021年6月山东颐养健康集团莱芜中心医院收治64例重症脑出血患者为研究对象，采用随机抽签法分组，其中32例设为对照组（肠外营养护理），32例设为观察组（低热量肠内营养护理），比较两组干预前后营养状况、肠黏膜屏障功能、昏迷程度、神经功能以及并发症发生率。结果 干预前，两组转铁蛋白（TFN）、血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）以及二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，与对照组比较，观察组TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO水平更低（P<0.05）;干预后，与对照组比较，观察组美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分更低、格拉斯哥昏迷评分（GCS）更高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 重症脑出血患者术后予低热量肠内营养护理效果显著，可降低并发症发生率，改善其肠黏膜功能及营养状态，减轻昏迷程度，促进其神经功能恢复，值得临床应用。
关键词：脑出血;重症;肠黏膜功能;低热量肠内营养护理;肠外营养护理
中图分类号：R473.5 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2022）-13-0-03
脑出血病因复杂，不良生活习惯、暴饮暴食、寒冷刺激、情绪激动等均可诱发该病。重症脑出血患者易形成脑疝，脑水肿严重，药物治疗难以起到理想疗效，外科手术治疗是挽救患者生命的重要手段。患者术后往往存在意识及吞咽功能障碍，需要予以其充分的营养支持，保证患者营养摄入，避免食物呛咳等引发的肺部感染、窒息等并发症。肠外营养经外周静脉、中心静脉建立营养液输注途径，给予患者脂肪乳剂、碳水化合物、必需/非必需氨基酸，以此维持营养状态，促使患者创伤愈合、体质量增加;肠内营养通过留置鼻十二指肠管、鼻胃管，将配方营养制剂、自制匀浆膳经导管直接输入胃肠道，符合人体生理特点，有助于维持肠黏膜屏障、结构完整性。本文以重症脑出血术后患者为例，对比两种营养支持方式对患者肠黏膜屏障功能以及营养状况的影响，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
筛选2019年6月～2021年6月山东颐养健康集团莱芜中心医院收治64例重症脑出血患者为研究对象，采用随机抽签法分组，其中32例设为对照组（肠外营养护理），32例设为观察组（低热量肠内营养护理）。观察组男18例，女14例;年龄49～78岁，平均年龄（67.12±1.57）岁;出血部位：丘脑7例，脑室6例，基底节16例，其他3例;对照组男17例，女15例;年龄45～79岁，平均年龄（66.85±1.62）岁;出血部位：丘脑8例，脑室7例，基底节13例，其他4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比。患者已签署知情同意书，本研究经山东颐养健康集团莱芜中心医院医学伦理委员会批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①经颅脑CT检查结合症状体征，明确诊断为重症脑出血[1];②临床资料完整;③发病时间<3 d;④NIHSS评分≥31分、GCS评分<12分。
排除标准：①意识模糊、语言障碍者;②合并癌症、感染性疾病者;③合并颅内肿瘤者;④依从性差者。
1.3 方法
两组均接受钻孔引流、去骨瓣减压术等外科手术治疗，积极预防术后感染，静脉滴注注射用头孢他啶（生产企业：齐鲁制药有限公司，国药准字H20013075，规格：1g/支），8 h/次，1 g/次，待脑脊液白细胞计数<100×109/L时停药;予依达拉奉（生产企业：先声药业有限公司，国药准字H20050280，规格：30 mg∶20 mg）静脉滴注保护脑神经，1次/d，30 mg/次;合并高血压患者，予以尼卡地平（生产企业：安斯泰来制药中国有限公司，国药准字J20171053，规格：10 mg∶10 mL）静脉推注，1次/d，剂量为1～2 mg/kg，10 min后，予10 mg尼卡地平静脉滴注，20滴/min，可根据患者血压水平调节用药剂量及时间;合并糖尿病患者，强化胰岛素治疗，予门冬胰岛素（生产企业：丹麦诺和诺德公司，国药准字 J20100123，规格：300 U∶3 mL）+氯化钠注射液（生产企业：山东华鲁制药有限公司，国药准字H20023428，规格：0.9%∶100 mL）静脉滴注，胰岛素用量为0.4～0.6 U/（kg·d），将患者血糖控制在4.5～6.1 mmol/L。
对照组予肠胃营养支持：静脉滴注卡文营养制剂（生产企业：瑞典费森尤斯卡比制药，国药准字J20130185，规格：1400 mL/袋），根据患者病情及恢复情况，给予患者混合奶及匀浆膳喂饲，营养支持时间为14 d。
观察组予低热量肠内营养护理：（1）计算患者每日所需能量，工具为Clifton营养公式，术后12 h留置鼻饲管，给予患者肠内营养混悬液能全力（生产企业：纽迪希亚制药，国药准字H20030012，规格：500 mL，生产企业：纽迪希亚制药生产）+百普力（生产企业：纽迪希亚制药，国药准字H20010285，規格：500 mL），使用营养泵持续喂养，协助患者保持半坐卧位，首日速度20～50 mL/h，根据患者耐受情况调整，次日起可增加至80～100 mL/h，每日输注时间12～24 h。
（2）告知患者肠内营养支持的重要性、常见并发症、注意事项等，提高家属重视程度，积极配合肠内营养护理的开展。鼻饲期间密切观察患者生理指标及表情、动作，确保鼻饲管处于正确位置，合理调整鼻饲速度，以患者耐受为宜，尽可能减少鼻饲对患者胃肠道及呼吸道的刺激，防止空气进入患者胃部，完成鼻饲后抬高床头15°～30°，防止误吸与反流;合理控制营养液温度，避免温度过高或过低，引发胃黏膜损伤、腹泻等不良反应;每次喂养后，使用20～30 mL温开水冲洗胃管，避免胃管内食物腐败或堵塞。（3）各项操作动作要轻柔，避免对患者胃肠道产生损伤，密切监测患者有无呼吸困难、呛咳等情况，保持患者口腔湿润，强化口腔护理，无菌棉签沾温盐水擦拭患者口腔，每日2次以上，以此预防继发感染。（4）观察患者体力、面色情况，判断其有无腹胀、呕吐、便秘情况，肠鸣音是否正常，掌握患者胃排空情况，遵医嘱使用促肠动力药;结合患者营养指标，予以其全面评估，并将评估结果反馈给营养师，以此为基础调整鼻饲量，满足患者营养需求。
1.4 观察指标
①营养指标：包括转铁蛋白（TFN）、血清总蛋白（TP）、血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB），采用全自动生化分析仪测定ALB、Hb水平，分别采用单项扩散定量法、双缩脲法检测TFN、TP水平;②并发症发生率：统计两组便秘、腹泻、消化道出血、高血糖等并发症发生情况，并发症发生率=出现并发症患者例数/总例数×100%;③肠黏膜功能屏障指标：包括二胺氧化酶（DAO）、血清D-乳酸（D-LAC），检测方法为双抗体夹心法;④神经功能：选用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）[2]评估患者神经功能，共15个项目，涉及肢体运动、凝视、视野、意识水平等方面，分值0～42分，得分与患者神经功能缺损程度成正比;⑤昏迷程度：选用格拉斯哥昏迷评分（GCS）[3]评估患者昏迷程度，涉及睁眼能力、运动能力、语言能力3个维度，共15分，得分越低，患者昏迷程度越严重。
1.5 统计学分析
数据分析使用统计学软件SPSS 26.0，计数资料用[n（%）]表达，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表达，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组营养指标水平比较
干预前，两组TFN、Hb、ALB、TP比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组TFN、Hb、ALB、TP水平均高于干预前（P<0.05）;对照组TFN、Hb、ALB水平高于干预前（P<0.05），TP水平与干预前比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，观察组上述指标水平均明显高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 两组肠黏膜屏障功能指标水平比较
干预前，两组D-LAC、DAO水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组D-LAC、DAO水平均低于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 两组GCS、NIHSS评分比较
干预前，两组GCS、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;干预后，与对照组比较，观察组NIHSS评分更低、GCS评分更高（P<0.05）。见表3。
2.4 两组并发症发生率比较
观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表4。
3 讨论
根据患者病因，可将脑出血分为原发性和继发性两种类型，前者病因包括淀粉样血管病、高血压等因素，后者包括使用抗凝或抗血小板药物、动脉瘤、血管畸形等[4]。对于重症脑出血患者来说，手术治疗可挽救其生命，但有研究显示，脑出血患者机体为保护脑供血，内脏血管收缩，从而导致肝脏、胃肠道等器官出现缺血现象，患者普遍存在胃肠功能障碍、胃肠蠕动减慢等症状[5]。本研究中，干预前，两组营养指标（TFN、Hb、ALB、TP）及肠黏膜屏障功能指标（D-LAC、DAO）水平比较，差异无统计学意义;干预后，与对照组相比，观察组TFN、Hb、ALB、TP水平更高，D-LAC、DAO更低。与对照组比较，干预后观察组NIHSS评分更低、GCS评分更高;干预前，两组上述评分比较，差异无统计学意义。观察组并发症发生率（6.25%）低于对照组（25.00%）。
分析原因如下：肠外营养支持不经肠道吸收，无法为肠内菌提供生存所需的营养，不利于患者胃肠功能的恢复，还会导致其机体胃肠蠕动减慢、引发肠内菌群失衡，不仅进一步增加了肠道感染风险，还容易出现便秘、腹泻等并发症[6]。同时，肠外营养支持需行中心静脉或外周静脉穿刺插管，反复穿刺、营养液渗透压过高，易引发静脉炎、感染，不适用于脓毒症、导管感染以及存在中心静脉置管禁忌证患者，故应用受到了一定限制[7]。肠内营养支持具有利用度好、吸收好等优势，更符合人体生理状态，适用于高代谢状态、吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷患者，在予以患者应有效营养支持的同时，对患者肠黏膜组织影响小，有利于维持肠黏膜正常功能及完整性，最大限度减少肠道并发症[8]。重症脑出血患者术后机体处于应激状态，肠内营养支持不会加重其肠道代谢负担，可为肠内菌生存提供保证，保障各类营养物质的吸收，切实提高患者机体营养水平。同时，密切观察患者表情、肠鸣音及生理指标，定时对患者进行腹部检查，能够及时发现并处理患者异常情况，防止呛咳等不良事件发生风险[9]。低热量肠内营养护理具备以下几方面的优势：一方面，能够改善肠道血液灌注，增加胃肠激素分泌，刺激肠道蠕动，减少肠内正常细菌移位，避免致病菌定植，可更好地保护肠黏膜屏障;另一方面，通过补充蛋白质和热量，维持细胞正常功能，增加合成免疫球蛋白的原料，以此调节免疫功能，降低各类并发症发生率[10]。
综上所述，在重症脑出血患者术后护理中，给予其低热量肠内营养护理效果显著，可降低患者并发症发生率，改善其肠黏膜功能及营养状态，减轻昏迷程度，促进神经功能恢复，具有临床应用价值。
参考文献
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