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潘炜
【关键词】拇外翻;病因;病理;微创治疗;体会
拇外翻畸形是前足常见的一种疾病，引起这种疾病的原因目前临床上认为有内因与外因两种，内因即是通过家族遗传基因导致患者拇外翻畸形，而外因多是由穿鞋不当或者风湿性疾病引起的，穿高跟尖头鞋则是导致拇外翻最主要的原因之一，这也是为什么拇外翻的患者有9成都是女性的原因，其中，老年人患病的概率明显高于年轻人，很多女性在年轻时经常穿高跟尖头鞋，老年时患拇外翻的概率就很高。尖头鞋的前部分为三角形，女性穿高跟站立时，足前部被塞入一片窄小的三角形区域内，坚硬的鞋面迫使拇指外翻并略微向外旋转，足的小趾也会略微向内旋转，长时间穿高跟尖头鞋很容易导致拇外翻。另外，各种炎症，尤其是类风湿性炎症，也会导致拇外翻，类风湿导致拇外翻是因为关节破坏形成向外半脱位的状态，导致足部拇指向外旋转畸形。除了长时间穿高跟鞋，拇外翻的发病还具有一定的遗传性，大多数患者其家庭内部都具有拇外翻的家族史。患者临床表现主要为拇指外翻畸形、局部出现疼痛红肿、若长时间得不到治疗，还会引起关节炎，痛感加强，在医院就诊治疗期间患者需配合医生进行一系列检查，包括足部的x线片检查、CT检查，同时患者也要采血，临床上很多拇外翻患者会伴有一定的风湿疾病，这是拇外翻患者随着病情的加重引发的疾病，这类患者的血液检查可表现出类风湿因子阳性、C-反应蛋白及红细胞的沉降率升高等都临床症状，医生可以根据辅助检查结果判断患者目前的患病情况，同时做出相应的医疗治疗方案。从临床治疗案例来看，目前需要与拇外翻患者进行联合诊断的疾病较少，常见需要联合治疗的疾病主要有类风湿性关节炎、痛风等。因此，患者在出现关节类疾病以及关节疼痛时需要及时到医院检查，根据检查结果可以判定病因，类风湿性关节炎、痛风等关节性疾病的临床症状与拇外翻的症状有相似之处，为了进一步确定患病原因，需要及时到医院做进一步的检查，才可确定病因，做针对性治疗。目前临床上治疗拇外翻，有多种治疗方式，Siler术式、McBrde术式、McBrde改进术式、Keliter术式、AKen术式、关节融合术及关节置换术等。患者需要在医院住院治疗，一般需要住院4～6周，患有拇外翻的患者，足底会有明显的疼痛感，对日常的生活和工作产生一定影响，因此患者一定要及时住院进行治疗。在手术完成后，为了保证患者后期的康复效果，患者应避免穿尖头鞋、高跟鞋，穿舒适度较高的运动鞋，症状较轻的患者，医生并不建议采用手术治疗的方式，采用传统的药物治疗即可，遵循医嘱服用一定量的消炎镇痛药物止痛，同时根据患病情况还可以采用理疗、热敷的方式减轻或者缓解症状。临床上多数患者的症状较轻，并不需要采用手术治疗的方式，且拇外翻具有明显的年龄特征，年龄较大的患者若没有明显的痛感并不建议采用手术治疗的方式，考虑到老年患者的身體状况以及其他外部影响因素，采用保守与药物结合的治疗方式，可以将对患者的伤害降到最低。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2019年2月至2020年2月期间在医院内部进行治疗的拇外翻患者100例，将其随机分为两组，即对照组与实验组，两组均为50例患者。实验组5例男性患者、45例女性患者年龄45～65岁，对照组7例男性患者、43例女性患者，年龄47～72岁，两组患者在年龄、性别上的差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2治疗方法
在临床上医生会根据患者拇外翻的畸形程度、患者的疼痛程度以及病理改变等确定患者的拇外翻治疗方案，在临床上，部分患者畸形程度较轻，采用非手术的治疗方式即可以缓解拇外翻的疼痛、延缓足部畸形进展，可以采用非甾体类抗炎药，口服药物或者外敷等方式都可以缓解患者的疼痛感。患者在大量运动后出现的急性剧烈疼痛，应当立即减少或者停止足部活动，将足部抬高，如果疼痛感没有减轻，可以在疼痛处进行冰敷。本文探讨的是采用微创技术治疗拇外翻，拇外翻患者直接影响的就是患者第一跖趾关节，在手术前医生会为患者进行麻醉，注射一定量的利多卡因，先在受术脚内侧第一跖趾关节做长1.0～1.5cm切口，轻柔分开皮肤下的皮下软组织，避免接触很大的血管和神经，采用骨膜层特用的钝性分离器，分离隆起的骨头表面，将多余的骨赘充分暴露，然后在第一跖趾关节外侧表面斜上部分做一个约0.5cm的切口，用特制的分离器分离出拇内收肌并切断，用压迫法止血5min。然后要求患者做复位活动实验，检查患者的患口处是否有其他粘连，如果还有其他部位的粘连，那么就需要钝性分离。这个过程要求医生的操作非常精细，防止在钝性分离的过程中可能会触碰到其他血管和神经，对趾骨的处理也非常重要，医生需要根据患者趾骨的手术处理情况进行一定程度的打磨，使患者足部的活动更加顺畅。最后打磨到患者内侧骨赘至平滑没有明显的隆起，切除多余软组织，锁紧关节囊然后进行固定缝合。术后患者不能马上进行活动，用自制脚垫固定一个月左右，切口处生长良好才可以自主活动。
1.3统计学方法
数据以（x±s）表示，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验组患者外术后2～3d内可以下床活动，在一个礼拜内切口生长良好，没有出现不良反应和并发症。患者在意识清醒的状态下，医护人员对其满意度评价，共分为不满意、一般、满意、非常满意四个等级，实验组患者中有28例患者满意、12例患者非常满意、6例患者评价为一般、4例患者对医疗服务不满意，实验组患者总体满意度评价为80%。而对照组患者普遍恢复时间在15d左右，其中有5例患者出现了并发症。满意度评价中有有20例患者满意、10例患者非常满意、12例患者医疗服务评价一般、8例患者评价为不满意，总体满意度评价为60%，明细低于实验组患者的满意度评价，差异具有统计学意义。实验组患者围手术期并发症的概率以及术后患者恢复的时间明显低于对照组患者，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。
3讨论
3.1拇外翻的病因及病理
拇外翻是骨科常见的一种足部疾病，患者大多都是女性，尤其是中老年女性，在众多拇外翻患者中，遗传基因也是引起拇外翻的一大因素，超半数患者是由于家族遗传因素的存在。拇外翻俗称大脚骨，是指拇指向外撇，而拇指跟部却内收，关节处有明显隆起从而引起疼痛感的一种疾病，很多女性在年轻时就会有轻微的症状，但是并没有过多的关注，但随着年龄的增长，骨头关节的变化，骨质增生以及骨头弯曲度的变化，进一步引起骨头关节内部的改变。
长期以来受到高跟尖头鞋的摩擦，该部位皮肤和皮下组织就会形成增厚、红肿、滑囊炎，局部磨损严重时可造成皮肤溃烂引起感染。患者走路时会有明显的疼痛感，如果不加以及时治疗，疼痛感还会加剧，影响患者正常的生活和工作，而且拇外翻患者在外形上也会缺乏美感。患者在患有拇外翻时，足部会有明显的疼痛感，由于足部拇长伸肌和屈肌以及拇收肌紧张的牵拉，拇趾沿其长轴外旋外翻趾甲向中线，并继续加重。在内侧拇展肌和拇短屈肌内侧头及其内籽骨向外移位，失去外展作用，进而在外侧的拇收肌与拇短屈肌外侧头挛缩，外侧关节囊挛缩并增厚，拇趾向外半脱位，外侧籽骨变大，移于第1、2跖骨头之间，拇趾外翻推动第1跖骨内翻，使足横弓加宽，至跖骨头内侧被鞋帮挤压摩擦，发生拇囊炎，疼痛，进而第1跖骨头变大，形成向内侧突出的骨赘。由于拇收肌紧张劳损，足横弓变平，第2、3跖骨头向跖侧端塌陷，负重、摩擦致该处皮肤增厚形成胼胝。拇趾向外翻、挤压第2趾，占据2趾之位置，将2趾抬起与拇趾重叠，使2趾跖趾关节过伸，近端趾间关节屈曲，成为锤状趾，突出于拇趾与第3趾背侧，近端趾间关节背侧受鞋面摩擦、挤压，亦产生胼胝疼痛。
目前，临床上将拇外翻根据临床表现和x线片分为轻、中、重三个程度。轻度拇外翻患者x线测量拇外翻角度大于正常而小于20°，跖骨间角度小于11°，此时拇囊炎大多都是轻微状态，疼痛感不重。中度拇外翻患者x线测量拇外翻角度在20°～40°，跖骨间角度在11°～18°，拇囊炎可能较重，疼痛感明显。而重度拇外翻患者x线测量拇外翻角度大于40°，跖骨间角度大于18°，患者除了患有拇囊炎疼痛外，还伴有跖趾关节炎。在临床上正常患者的足正位x片，正常的第一、二跖骨间角度应当不大于9°，拇外翻角度不大于15°。
3.2微创技术治疗拇外翻的临床体会
对于拇外翻的治疗，临床上有多种治疗方式，一般医生会根据患者的患病程度来确定治疗方案，对仅有畸形没有疼痛症状或者症状较轻的患者，医生一般会建议采取保守治疗的方式，即理疗和热敷等，如果保守治疗不能缓解患者的症状，那么就要采取手术治疗矫正拇外翻。轻、中度的拇外翻患者，第一、第二跖骨夹角小于15°时，可以采用跖骨头内侧骨赘切除，拇收肌腱切断或切除。如果第一、第二跖骨间夹角大于15°，可以采用第一跖骨干或基底截骨术。同时很多年轻患者已经患有第一跖趾关节炎，大多采用第一跖趾关节融合术，年龄较大对患者可以采用Keller手术或人工关节置换术。微创技术是近年来才出现的一种治疗方式，微创手术与普通的手术相比，也是采取切口的方式，但是相比较于普通的手术，微创的伤口比较小，可以避免很多术后感染和并发症的问题，且切口较小，患者伤口愈合的快，可以在手术后短时间内快速恢复，并可以下床活动。目前，微创技术已经应用于多种疾病的治疗，拇外翻是其中的一种。利用微创技术治疗拇外翻，最大的优点就是手术损伤比较小，切口比普通手术的要小，不需要做内固定，也不需要做外固定，术后患者通过绷带进行包扎固定，患者手术后即可以下床活动，微创这种治疗方式对患者的伤害小恢复快，这是它的主要优点。但是这种治疗方式也有它的缺点，经过微创治疗的拇指会出现缩短的情况，但同时也是拇外翻所有治疗方式中都会出现的一种现象，无非是缩短的长度有多少。重度拇外翻患者在经过微创手术治疗后，虽然做出了矫正，但是矫正的效果并不是很好，做完手术后还会留有一点点的外翻，重度外翻患者坐微创手术，并不能把足部矫正到完全正常的状态，这也是微创手术的一大缺点。但临床上认为，患者也不需要完全矫正成正常人的状态，只需要解决患者足部疼痛问题即可，能够正常穿鞋，正常走路即可。因此，总结下来，微创技术治疗拇外翻，最主要的缺点就是拇指缩短的厉害，同时对于重度拇外翻患者矫正程度并不理想。从拇外翻患病原因及病理来看，拇跖趾关节的生物力学发生改变，是导致拇指外翻的主要原因，随着年龄的增长骨质增生等问题的出现，也是会加速患者拇跖趾关节的改变。因此，在治疗过程中根据患者患病的原因进行微创治疗和中医正骨法，改变脚部形态，消除滑囊炎，让患者达到满意的治疗效果。另外，患者在手术后也需要定期进行锻炼来康复，尤其是年轻的女性患者，改变不良的穿鞋习惯，戒烟戒酒，避免食用辛辣刺激性食物，日常生活注意脚部的休息，避免长时间走动和大量的运动，尤其是不要穿高跟尖头鞋或者是鞋面较硬的鞋行走跑步。已经手术的患者在手术后要加强足底肌肉锻炼，遵循医嘱积极进行术后健康锻炼。另外，很多患者在足部出现疼痛时并没有引起注意，疼痛時间过长才会引起注意想到去医院检查治疗，因此，在日常的生活中，对于足部疼痛的时间长度，以及疼痛的感觉，拇外翻患者尤其在穿鞋走路时疼痛感加强，需要引起注意。还有很多拇外翻患者同时也是扁平足，扁平足也很容易引起拇外翻，可以穿戴矫形鞋垫，通过对扁平足患者的矫正，可以在一定程度上预防拇外翻的发生。通过以上讨论，从理论上认为微创技术治疗拇外翻患者具有明显的作用性，可以在临床上大量推广该技术的应用。
当前，现代年轻人的生活作息习惯和饮食习惯不规律，经常饮食重口味、辛辣刺激性食物，不仅是接受拇外翻手术后的患者，很多年轻人的身体状况并不乐观，目前已经出现了很多疾病逐渐年轻化的态势，比如骨质疏松、中风、乳腺癌、二型糖尿病、认知障碍症等等，都是老年群体常见的疾病，具有明显的年龄特征。随着近几年对患病群体年龄的排查来看，这些疾病逐渐趋向于年轻人群体，越来越多的年轻人患有老年性疾病，这也意味着年轻群体将更早的接受疾病治疗，过早的服用药物，会对身体产生很强的负面影响。在以上几种疾病中，骨质疏松作为老年人常见的病症之一，如今已经有越来越多的年轻人患有骨质疏松，与年轻人不良的饮食习惯与生活习惯有关，大量碳酸饮料、重盐、重油的食品增加人们体内的脂肪含量，暴饮暴食，饮食不规律，现代人由于生活、工作压力大，经常熬夜加班，不按时吃饭，胃部功能异常，且逐渐体现在对身体其他部位的伤害。民以食为天，人们很多疾病的来源其实都来自于饮食，病从口入，但是会影响人的整个身体，加上没有针对性的锻炼，盐分、糖分的摄入量较高，身体不容易吸收，都会形成很厚的脂肪层。养成良好的饮食习惯，饮食要多元化，无论是患者或者正常人，每天的膳食要营养均衡，蔬菜水果、肉类、蛋白质、坚果等食物，含有不同的营养物质，可以满足人身体对营养物质含量的需求。其次，饮食和运动要达到平衡，很多人暴饮暴食、不爱运动，体内物质无法得到正常消耗，堆积在体内影响人的新陈代谢。按照正常的运动强度来说，每周要保证一定的运动量，每周运动时间累计达到150min以上为正常的运动量。最后，为了保证身体健康，在日常生活以及术后的一段时间，饮食上要少油、少盐、控糖，不要喝酒抽烟，一日三餐正常吃，少吃油炸膨化食品，养成一个清淡的饮食习惯，油炸食品和膨化食品中含有大量的油盐，不好消化，且油盐摄入过多会致癌。还有很多腌制类的食品，这些食品中含有大量的亚硝酸盐，服用过多也是会对人体造成一定的损害，多吃五谷杂粮，清淡的食品，促进人体消化吸收。因此，身体好坏最关键的在于要养成一个良好的饮食习惯和生活习惯。
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