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摘 要：少数民族地区因其政治、经济、文化以及历史等因素使其在医疗卫生方面要落后于其他地区。少数民族地区医疗保障制度问题关乎着我国基本医疗卫生制度的建立。但就目前而言，少数民族地区医疗保障制度存在很多问题，急需建立一个规范的、符合少数民族地区实际需要的医疗保障制度。
关键词：少数民族地区；医疗保障；新农合
中图分类号：D633 文献标识码：A 文章编号：1005-5681（2013）04-0083-03
收稿日期：2013-08-08
作者简介： 刘 扬（1986-），男，土族，山西保德人，首都医科大学卫生管理与教育学院卫生法学系助教，主要从事卫生法学、卫生管理学研究。
Research and Suggestions on Perfecting Medical
Insurance System in Minority Areas
LIU Yang
Abstract： Because of its political，economic， cultural and historical factors，the minority areas are not as advanced as other regions on medical care and sanitation. The medical security system in the ethnic areas matters the establishment of China’s basic health system. However，the medical security system in the ethnic areas has many problems which need to be improved and to be consummated from different aspects to perfect it .A normative and practical medical security system needs to be established in minority areas.
Key words： Minority Areas；Medical Security System；New Rural Cooperative Medical System
我国新医改方案提出：2020年前建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。这一目标的提出就要求建立城乡一体化的医疗保障制度，实现医疗资源在不同地区以及不同人群之间的合理分配，真正做到医疗资源分配的可及性和公平性。
但就少数民族地区而言，由于其地理位置、经济发展水平、人口分布情况以及历史文化特点等原因，使得医疗资源的分配在可及性和公平性方面还有很大的完善空间，特别是少数民族地区的医疗保障制度存在很多现实的问题与制度缺陷。
我国的医疗保障制度主要包括三个层次：一是基本医疗保险体系，是主体层次，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，分别从制度上覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口和农村居民。二是城乡医疗救助体系，是最低层次，由政府财政提供资金，主要是为无力承担进入基本医疗保障体系的个人/家庭缴费责任以及进入后无力承担共付费用的城乡贫困人口提供帮助。三是补充医疗保障体系，包括补充医疗保险、商业健康保险等，主要解决参保人员基本医疗保障之外多层次的医疗需求。
一、目前少数民族地区
医疗保障制度中存在的问题
根据全国第六次人口普查，各少数民族人口为113792211人，占8.49%。同2000年第五次全国人口普查相比，各少数民族人口增加7362627人，增长6.92%。[1]我国少数民族人口总数虽少， 但分布地区很广， 少数民族自治地方面积约占全国总面积的64.00%。由于历史、自然和社会的原因， 目前我国少数民族事业发展仍然滞后， 少数民族和民族地区经济与社会发展不够协调， 地区之间、城乡之间、民族之间的发展存在较大差距， 少数民族农村居民普遍处于生活条件比较恶劣， 基础设施状况比较差， 社会服务水平比较低的状况，因灾、因病返贫的程度比较高， 这些都严重影响着我国和谐社会的建设进程。[2]少数民族地区土地面积占全国面积的64%左右，都分布在地域辽阔的西部边陲，经济发展落后。从国内（地区）生产总值来看，2003年西部12省（区、市）占全国比重仅为16.9%。从财政收入和支出情况来看，2002年，西部的财政收入占GDP总值的比重为7.31%，比全国低1.01个百分点，财政支出在全国地方财政支出中的比重仅为26.82%，比东部低18.29个百分点，而民族地区则比西部整体水平更低，且这一差距还呈进一步扩大的趋势。在全国6500万贫困人口中，绝大部分是少数民族农牧民群体，主要分布在西北、西南民族地区，这两个地区贫困人口占全国贫困人口的55%。从贫困发生率来看，西北民族地区发生率最高达30.7%，其次是西南区。[3]
就我国目前少数民族地区医疗保障制度而言，主要有以下问题：
（一）基本医疗保险覆盖面扩大，但整体水平低，保障能力较差
根据卫生部的数据，自2003年开始试点、2008年实现全面覆盖以来，我国新农村合作医疗制度参合人口数从试点初期的0.8亿逐年稳步增长，截至2012年6月底，已经达到8.12亿，参合率95%以上。就新农合制度在全国范围内的覆盖人口而言，目前我国的新农合的覆盖面已经取得了很大程度的进步，参合人数逐年增长。然后单就少数民族地区而言不甚理想。我国东部地区的新农合水平要远远高于中西部地区，而中西部地区的新农合水平又呈现出分布不均的特征，主要集中在城镇周边农村地区，在少数民族分布较多的偏远地区，新农合的覆盖水平相对较低。特别是经济发展水平相对较为落后的少数民族地区，医疗保障制度还远远无法满足居民的需要。根据学者对云南省和内蒙古自治区这两个少数民族数量较多、较具有代表性的地区新农合制度的调查，参加新农合的农牧民数量为84.2%，虽然相对低于全国平均水平，但差距并不是太大。然而在新农合整体印象和惠民效果分析的调查方面，83%的农牧民表示看病贵、看病难的问题比较突出，只有53.3%的调查对象认为新农合缓解家庭负担作用明显，更多的调查对象认为新农合没有降低医疗花费（30.9%的调查对象认为新农合能够降低医疗花费，而38.3%的调查对象认为不能）。[4]从以上调查可以看出，虽然新农合的覆盖率在全国范围内处于快速增长的趋势，然而对少数民族地区而言，新农合的覆盖程度要相对较低，更重要的是在少数民族地区新农合对缓解看病贵、看病难的问题作用不甚理想，保障能力较弱。
（二）投入不足，筹资能力差
目前虽然国家大力加强对少数民族地区公共事业方面的投入，但就医疗保障制度而言，投入还是远远不足以完善健全少数民族地区的医疗保障系统。据《2006年中国卫生事业发展情况统计公报》显示，2005年全国卫生总费用8659.9亿元中，城市费用占72.6%，而占总人口60%以上的农村所占卫生费用只有27.4%。2000年WHO对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国列第144，对卫生筹资与分配公平性评估中，中国列第188，191个成员国中倒数第4，说明我国卫生资源占有方面存在严重不公。据2006年中国统计提要显示，截至2006年初，农村地区医疗卫生机构40907个，全国298997个，农村占全国的比例是13.7%，农村地区医务人员数101.2万人，全国542.7万人，农村只占全国的18.6%。[5] 农村地区，特别是少数民族地区的资金投入远远无法满足实际需要。
除此之外，新农合制度的筹资方式也导致其筹资能力较弱，保障能力较差。目前我国的基本医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。各种保障体系的筹资方式各不相同：城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，政府没有明确的筹资责任；城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助；新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。从筹资方式而言，新农合制度要更加依靠集体和政府的资助，其原因在于首先农民整体收入要低于城镇居民，因此于农民而言，没有更多的可支配收入用来加入医疗保障体系，这就更加需要集体和政府对其加以适当的扶持和资助。其次，农村地区的生活形态与城镇有所不同，特别是在实行村民自治之后农村居民和集体的交往相对密切，生活组织等各方面都比较依赖集体，也更加需要集体的资助。然而就目前的实际情况而言，这种筹资方式设计就使得新农合的筹资能力在少数民族地区大大减弱，其原因在于少数民族大多集中在我国的中西部地区，中西部地区的经济发展水平相对与东部地区要落后很多，贫困人口也较多，就个人而言筹资水平也低，就更加依赖政府的投入，使得本来财政就不宽裕的政府要投入更多的资金支持医疗保障制度。这种局面就造成了少数民族地区新农合筹资能力严重不足，新农合往往流于表面，没能够实际缓解看病贵、看病难的问题。
（三）少数民族地区新型农村合作医疗制度缺乏法律保障
一个机制的良好运行需要多方面的共同作用，其中法律保障是必不可少的，在完善的法律保障框架之下该制度才能够处于一种正规完善的运转轨道之中，才能够使该制度在既定的框架体系之内运转。例如，在规制医疗医务人员机构方面就需要《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等等一系列的法律法规共同形成一个完善的法律保障体系，通过法律的形式来完善和管理各项相关事务，而就少数民族地区新农合制度缺乏相应的法律保障。
首先，少数民族地区新农合医疗立法要远远落后于制度本身。新农合自2003年试点以来已经在全国范围内实行了近10年时间，然而到目前为止并没有相应的立法与之相配套，主要的农村医疗规定散见于各种行政规章中。其内容主要涉及对农村贫困家庭实行医疗救助，建立独立的医疗救助金，政府对农村合作医疗给予支持以及建立新型农村合作医疗体制的目标原则，组织管理，筹资标准，资金管理， 医疗服务管理和组合实施等。此外，规范性文件对少数民族地区新农合制度进行各方的规制。由于各地的经济发展水平不同，同时各地区各级行政部门对于规范性文件的理解不同就造成了有关新农合的各项规定在各地执行起来存在很大的差异，在经济较为发达的东部地区，实行相对统一的新农合制度，农民能够较好的得到各项医疗救助。而在少数民族地区由于本身经济条件落后，同时由于地理分布和语言文化的差异就使得对于新农合制度在理解以及相关配套制度建立方面存在很大的差异，使得参合人员获得的救助补助水平较低，无法满足其医疗需要。
第二，相关法律法规的可操作性较差，在现实运行过程中存在困难。由于缺乏统一的法律法规指导和规制使得在现实操作层面缺乏较强的可操作性，导致运行中出现很多现实困难，无法发挥新农合制度预设的功能。主要表现在以下方面：一是报销程序复杂，实际可操作性差。由于各地在制定本地区新农合实施各项规定程序的时候是根据国家的意见、规定并结合本地区实际制定，缺乏明确统一的指导标准，使得在各地制定新农合报销费用的规定时手续较为繁杂，可操作性差，使得参合人员对于新农合并没有持有一种积极的态度。根据学者对内蒙古地区新农合报销制度的调查，对新农合报销程序及报销比例非常满意的只占5. 8%，认为一般及不满意的占到71. 7%。从目前各地实践情况看，旗县内住院报销比较简单。但是如果在旗县外医院住院，就需开转院证明、合作医疗证、住院病历复印件、出院结算单、费用清单等材料，需要支付较高的交通成本与时间成本。而且实际的补偿报销比例并不如农牧民所期望的那样，这样，在实际报销比例与农牧民的期望值之间就形成一个较大的反差，从而影响了农牧民对该制度的满意度。[7] 二是补偿制度设计不符合现实需要。2010 年以前实施新农合的各少数民族聚居地区补偿报销制度设计各不相同，主要有大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。但是2010 年以后已经全部采用了住院统筹加门诊统筹模式。[8]在少数民族地区常见病、多发病主要是呼吸系统、消化系统的慢性疾病，对于这种疾病一般而言并不需要进行住院治疗，而且对于少数民族地区由于人员分布比较分散，医疗机构分布不足，使得农民一般不会选择去医院进行治疗。而现行新型农村合作医疗制度的补偿机制对于这种现实情况并没有进行深入的考量，所设置的以“大病统筹”为主、主要补助大额医疗费用或住院费用的制度安排，轻易地将这些慢性病患者中的大部分挡在了受益者行列之外，让他们自行承担疾病风险造成的损失，不仅会加重其经济负担，同时也会使其对于新农合的满意度有所下降。三是缺乏对定点医疗机构的法律约束。在新农合制度实施的过程中定点医疗机构作为医疗服务的直接提供者在整个制度环节中处于最重要的地位，因此对于定点医疗机构的法律约束也应当最为健全。而就目前的现实状况来看，对于定点医疗机构（特别是少数民族地区定点医疗机构）的法律约束相对薄弱，缺乏相应的法律法规对其进行有效性为约束。同时由于其地理位置偏远、人员数量少以及工作量小的原因是的上级卫生行政部门对其缺乏定期的全面的检查，即使有检查也往往流于表面，无法真正做到对少数民族地区定点医疗机构的有效监督和约束。这就使得出现了一些定点医疗机构为了追求市场利益而忽视医疗服务的现象，为追求利润而加重参合人员的经济负担，不仅损害参合人员的利益，也对新农合制度产生了较大的负面影响。四是对少数民族地区人员特点考虑不足。随着经济的发展，少数民族地区人员流动性日益增强，人员流动性大，现行转诊制度中有关异地就诊的规定，比如定点医疗机构的选择、报销期限的限制等等都较为严格，导致身处外地的参合人员，即使发生属于补偿范围之内的疾病，也会因为时间、地理的问题以及定点机构的限制问题无法获得报销。这种限制就在很大程度上与目前少数民族地区人员情况不符，客观上讲很多少数民族地区居民排除在了新农合在制度之外。
综上可知，目前我国少数民族地区医疗保障制度并不完善，存在很多的问题，很多少数民族居民并没有真正享受到医疗保障体系，而是因为各种原因被排除或者在显示效果上排除在医疗保障体系之外。
二、完善少数民族地区
医疗保障制度的思考与建议
在完善少数民族地区医疗保障制度的过程中应当充分考虑到少数民族地区的实际情况，不仅应当考虑城乡二元的区别，也要考虑到少数民族地区农村和中西部地区农村在现实上的区别，只有在明确了解少数民族地区特点的基础上，本着多元的理念才能够真正做到从少数民族地区实际出发，有针对性地完善其医疗保障制度。
（一）完善筹资渠道，建立科学的筹资机制
少数民族地区医疗保障制度不完善以及各种问题的症结在于缺乏资金投入、缺乏财政保障。由于少数民族地区政府缺乏资金，参保人员多为较贫困人口，因而投入不足，无法满足人民的需要。就筹资而言，政府依然应当承担较重要的角色，各地政府应多渠道筹集资金，在制定本地区的筹资标准时应充分考虑当地财政能力和人民生活水平，不能一味追求高标准。针对支付能力强的地区，政府可以减少补贴，而支付能力弱的欠发达地区，政府应对农牧民多进行补贴。[9]同时就国家而言，除了加大对医疗保障制度建设的资金投入之外还需要通过经济政策扶持等方式鼓励少数民族地区发展地方经济。通过政策倾斜或者协助招商引资等方式帮助少数民族地区地方政府发展地方经济，从根本上提高其财政能力，使得少数民族地方政府能够有更多的可支配基金投入在医疗保障体系建设之中。同时地方经济的发展也会带动少数民族地区个人的经济增长，提高个人的筹资能力。除此之外，应当重视农村集体的作用。在新农合筹资的模式设计中，村集体和政府都需要承担资助责任，在现今村民自治的模式之下村集体是和村民联系最为紧密的组织，在村民的日常生活中起到非常重要的组织作用，应当在新农合资助方面承担更多的责任。同时，政府应当通过多吸收社会慈善基金等方式丰富筹资渠道，不仅仅将资金投入新农合制度，可以通过资助、补助的方式鼓励更多的农民参加一些商业保险，从而弥补新农合制度本身的缺陷。
（二）完善补偿机制
对于任何一种医疗保障制度而言，补偿都是其实现最终价值的环节，补偿机制设计的科学与否往往会决定着该种医疗保障制度的实际作用和价值。综上文分析新农合制度在少数民族地区在补偿机制方面还是存在着一些不足，需要加以完善。
第一，补偿病种的范围应当适当扩大。根据卫生部公布的《第四次国家卫生服务调查主要结果》，慢性病己成为影响居民健康的主要问题，特别是少数民族聚居的地方，调查地区农村居民慢性病患病率较高。[10]所以对于目前少数民族地区的居民来说慢性病是最需要加以治疗的病种，是与参合人员最相关的病种。然而如上文所述，现在的新农合往往着重于补偿住院费用，而对于有些慢性病并不予以补偿。慢性病的治疗虽然不需要住院但是其治疗周期长，花费也较高，对少数民族居民来说是较为沉重的负担。所以从公平的角度出发，各地应当根据本地区的实际情况，逐步扩大慢性病的补偿范围。
第二，补偿水平应当适度提高。对不同医疗机构的补偿水平和补偿比例可以根据实际需求进行改革，使得不同级别的医疗机构补偿比例和起付线有所区别。对城市大医院的补偿比例应当适当予以提高，其原因在于在该类医院就诊的患者大都是为了治疗比较严重的疾病，相应的医疗费用也远高于其他疾病的医治，对少数民族地区居民而言更是极为沉重的经济负担。因此，笔者认为，少数民族地区大医院的住院补偿比例可以在现有30%的基础上加以提升。除此之外，对于医疗保险的起付线在少数民族地区也应当进行适当的调整。少数民族地区经济相对落后，人均收入要落后于其他地区居民，因此应当适当降低少数民族地区居民医疗保险，特别是新农合的起付线，在最大程度上保障少数民族地区居民的健康与经济。
第三，调整报销手续，设计更简便的付费方式。对普通参合人员来说，如何在最快时间内拿到报销的补偿金是最为实际的问题，特别是对于少数民族地区参合人员而言，其为治病的花费已经是不小的负担，在治疗疾病之后就希望能在最快的时间内获得补偿，从而填补经济。同时，很多少数民族地区地广人稀，对普通参合者来说一次报销需要花费的时间成本与经济成本过于高昂。所以就少数民族地区新农合报销补偿制度而言，应当适当简化其报销手续，通过绿色通道、简易程序等方式简化其报销程序。
（三）完善相关法律制度，规范医疗保障系统的运行
医疗保障系统能否规范运行取决于是否有相关的完善的法律制度对其加以规制，只有在各个环节都做到有法可依才能保证这一医疗保障制度得以顺畅合法的运行。而目前对于少数民族地区的医疗保障制度的相关法律配套还很不完善，需要在很多方面加以改善。
第一，通过法律的形式确认医疗保障制度中政府的地位和职责。政府在公共医疗保障的各个环节中处于核心的领导地位，政府既是医疗保障制度的建设者也是医疗保障制度的实施者。所以对于政府在医疗保障制度中的地位和各项职责应当通过立法的形式加以明确规定，使得各级政府能够做到权责明晰，层次严谨。同时也应当通过法律的形式对政府各部门在医疗保障各环节加以监督和管理。
第二，通过立法规范医疗保障筹资机制。少数民族地区医疗保障制度缺乏资金支持，除了本身地区经济发展水平不高的原因之外还受其缺乏完善的医疗保障资金筹集规范的影响。缺乏有力的立法作为自己筹集机制的保障和限制就会使得大量资金被浪费甚至会滋生贪污腐败等问题。因此，应当本着筹资的公平性、合理性原则设计科学的筹资方式，并用法律的形式将其确定下来，明确医疗保障体系，特别是新农合制度中政府、医疗机构、集体以及个人的权利和义务，明确规定资金使用的各项程序规范，用法律的形式完善少数民族地区医疗保障制度的筹资机制。
总之，少数民族地区的医疗保障制度存在很多亟待改善的地方，只有通过不同层次、不同方式的措施才能在总体上对其加以完善。
参考文献：
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[责任编辑 马成俊]
[责任校对 张海云]
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