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据世界卫生组织(WHO)统计,全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病,而是死于不合理用药。我国不合理用药占所有用药者的11%～26%,因此“安全、有效、经济、合理用药”已成为临床工作的当务之急。实行临床药师查房制度,可对临床用药进行有效监督、指导及合理干预,并及时发现、解决、预防潜在的或实际存在的不合理用药问题。现将我院临床药师参与临床查房发现并纠正的数个抗菌药物不合理应用典型病例进行用药分析,介绍如下。
例1
病历简介患者,男,75岁,慢性前列腺炎患者。医嘱予以0.9%氯化钠250 ml,林可霉素1.2 g静滴,2次/日,联合0.4%替硝唑100 ml静滴,2次/日,防治感染。
分析慢性前列腺炎的主要致病菌以大肠埃希菌、肠杆菌、淋球菌等革兰阴性菌、肠球菌或沙眼衣原体为主。林可霉素主要针对革兰阳性菌、厌氧菌治疗,替硝唑也主要针对厌氧菌、脆弱类杆菌,二者对其主要致病菌无效。从药效学上看,两药联用完全没有必要。而且林可霉素大剂量对老年前列腺炎患者可引起尿潴留、排尿不畅的不良反应。
林可霉素、替硝唑不能穿透前列腺包膜,在前列腺中不能达到有效的药物浓度。从药动学上看,两药联用不适于治疗前列腺疾病。
建议治疗宜选用针对革兰阴性菌、衣原体为主的抗菌药物。
前列腺由于其结构的特殊,炎症的治疗必须选用能穿透前列腺包膜且在前列腺药物浓度较高的具备高脂溶性及穿透力强的氟喹诺酮类药、大环内酯类药(阿奇霉素)或磺胺类、四环素类。
考虑到患者年龄大,机体免疫机能差,不宜选用阿奇霉素、磺胺类、四环素类抑菌剂。宜选用杀菌剂控制感染,选用左氧氟沙星最佳。
建议采纳后,并做前列腺液细菌培养对左氧氟沙星敏感。治疗1个月后恢复良好。
例2
病历简介患者,女,62岁,右上肺癌化疗后复发并肺部感染。患者对青霉素、头孢类药过敏,医嘱使用0.9%氯化钠100 ml克林霉素1.2 g静滴,2次/日;0.9%氯化钠100 ml,氨曲南2.0 g静滴,2次/日,联用抗感染治疗。静滴克林霉素过程中,患者感恶心、口苦,心慌不适,测血压100/60 mm Hg。
分析克林霉素静滴时,每0.6 g至少需用100 ml生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释成<6 mg/ml浓度的药液,缓慢滴注,通常≤20 mg/分。患者静滴克林霉素用大剂量(日剂量2.4 g达到重度感染剂量)、高浓度(12 mg/ml)、快速滴注(护士医嘱执行中在30分钟内静滴完),可发生恶心、口苦,低血压,心慌不适等不良反应。
繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用时,必须满足以下2个条件:①对繁殖期杀菌剂氨曲南用大剂量,速效抑菌剂克林霉素使用小剂量。②先静滴繁殖期杀菌剂氨曲南1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素,效果好。
医嘱中克林霉素日剂量2.4 g达到重度感染剂量,对繁殖期杀菌剂有干扰作用。
护士执行医嘱时,先静滴克林霉素后静滴氨曲南,克林霉素干扰氨曲南的杀菌效果,对控制感染不利。
建议嘱护士用药先后顺序必须调整,先静滴氨曲南,1小时后再静滴克林霉素。克林霉素剂量宜改为0.6 g静滴,2次/日。调整克林霉素静滴速度,每次滴注时间≥1小时,调整后患者未出现不适。1周后肺部感染得到很好控制。
例3
病历简介患者,女,25岁,足月待产孕妇。医嘱予以三代头孢——头孢曲松与甲硝唑预防感染。
分析足月待产孕妇无抗生素应用指征,而且对新生儿不利。头孢曲松、甲硝唑均能穿透胎盘进入新生儿体内,头孢曲松蛋白结合率高达95%,在新生儿体内易与胆红素竞争蛋白结合位点,引起游离胆红素升高,胆红素脂溶性高易进入中枢有引起核黄疸可能。况且,甲硝唑孕妇及哺乳期妇女禁用。
建议预防用药宜掌握在脐带结扎后立即给予头孢唑啉2 g静推,此时给予抗生素不进入新生儿体内。妇产科医师予以采纳。
例4
病历简介患者,男,61岁,2型糖尿病并发足部感染,患者对β内酰胺类抗生素过敏。医师选用左氧氟沙星与克林霉素联用控制感染;并口服降糖药盐酸二甲双胍与达美康,仍采用足部感染前用药剂量(在感染前血糖一直控制较好);加用复方丹参静滴改善足部微循环。
分析左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在接受降糖药物治疗的糖尿病患者,可干扰其体内血糖的稳定,有可能出现高血糖或低血糖状态,不利于患者血糖的控制。
氟喹诺酮类药物与复方丹参注射液存在配伍禁忌。临床上常有静脉输入左氧氟沙星药后接着输复方丹参注射液的现象,但2种药物交融时,输液管内出现淡黄色絮状沉淀可发生不良反应。
建议患者对β内酰胺类抗生素过敏,针对革兰阳性菌为主的金黄色葡萄球菌感染和混合感染,宜选用以及下方案。方案1:磷霉素与克林霉素联用,其对金黄色葡萄球菌、厌氧菌抗菌力强;方案2:如属耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染,可采用磷霉素与万古霉素联用。临床医师采纳建议后,取消了左氧氟沙星与口服降糖药物,选用了方案2控制感染,控制血糖,同时予以胰岛素,654-2注射液外敷换药,复方丹参静滴改善足部微循环。由于磷霉素干扰细菌细胞壁合成的起始阶段,使细菌细胞壁完整性被破坏,有利于其他抗菌药物随之进入菌体,故联合用药时应恪守“时间差攻击疗法”,告诉护士静滴时先给磷霉素,1小时后再给万古霉素,此时杀菌效果最强,抗生素后效应(PAE)也最长。7天后,患者血培养及药敏试验结果为MRSA感染,对万古霉素敏感,继续治疗1个月,患者糖尿病足治愈出院。
例5
病历简介患者,男,54岁,痛风性关节炎,医嘱予以0.9%氯化钠250 ml+林可霉素1.2 g,静滴,2次/日;0.9%氯化钠250 ml+头孢西丁1.0 g,静滴,2次/日。
分析痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所导致的尿酸结晶沉积于关节面,引起局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病,属非化脓性非特异性炎症反应,无抗菌药物应用指征。
建议停用所有抗菌药物,医生予以采纳。
例6
病历简介患者,男,62岁,施行左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤手术。术前讨论预防感染用药:术前30分钟克林霉素0.6 g静滴1次;术后0.9%氯化钠250 ml+氨曲南1.0 g,静滴,2次/日;5%葡萄糖250 ml+克林霉素0.6 g,静滴2次/日。
分析皮肤软组织挫伤和骨科手术,主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌,以G+为主,一般首选对G+感染效果肯定的杀菌剂而非抑菌剂,且安全性好,价格相对低廉的第一代头孢菌素,如头孢唑啉。
氨曲南仅对G-有效,对G+及厌氧菌无效,所以氨曲南不宜选用。克林霉素对金黄色葡萄球菌、厌氧菌敏感,透过骨关节及在皮肤软组织中浓度高,但手术预防用药应选用杀菌剂,使药物迅速作用于手术切口部位,在感染发生之前“严阵以待”。老年患者免疫机能低下,宜选杀菌药快速静滴,而不宜选用林可霉素这类速效抑菌剂。
克林霉素术前用药,由于快速静滴时可引起血压下降和心电图改变;手术中与麻醉药、肌松药合用时,可增加神经肌肉阻滞;甚至可能引起呼吸麻痹,对老年前列腺患者可引起尿潴留。
患者只有对青霉素过敏,头孢菌素不宜使用时,针对葡萄球菌、链球菌感染时才选用林可霉素类药。
预防用药原则:使手术切口暴露时,局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵(污染)切口细菌的药物浓度(时间依赖型>5 MIC)。头孢唑啉1.0 g术前30分钟给药,足以杀灭金黄色葡萄球菌。
建议选用头孢唑啉1.0 g术前30分钟给药,若手术>3小时,给予第2个剂量。术后头孢唑啉1.0 g,静滴,3次/日,第3天停药。患者术后恢复好,无感染,1周后治愈出院。
例7
病历简介患者,女,42岁,支气管炎,患者对青霉素、头孢类药过敏。医嘱予以克林霉素0.6 g,静滴,2次/日;阿奇霉素0.5 g,静滴,2次/日,防治感染。
分析①克林霉素、阿奇霉素都作用于细菌核糖体50s亚单位,通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用。由于作用于同一位点而产生竞争拮抗作用,所以两药不宜联用。②阿奇霉素半衰期长,0.5 g静滴1次/日即可,3天为1疗程,可维持稳定血药浓度达10天。2次/日用法不对,药物易蓄积,毒性增加。
建议选用其中1种抗生素治疗。阿奇霉素0.5 g,1次/日,临床医师予以采纳。
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