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王某，女，59岁。因右侧髋关节疼痛2年，胸骨疼痛5个月，加重伴咳嗽1周于2010年9月15日入住我科。患者入院前2年出现右侧髋关节疼痛，未引起注意，未行特殊检查及治疗，疼痛呈进行性加重。入院前5个月出现胸骨及脊柱疼痛，就诊于吉林省某医院，诊断为多发骨转移癌，行TA方案化疗3周期，骨痛无明显好转。入院前1周骨痛加重，伴咳嗽，咳黄痰。既往16年前诊断为右侧乳腺癌并行右侧乳腺癌根治术。查体：体温36.5℃，脉搏72次/min，呼吸18次/min，血压110/80 mm Hg,ECOG2级，颈部、双锁骨上及双腋下淋巴结未触及，贫血貌，颜面、睑结膜及口唇苍白。右侧乳腺缺如，右侧胸壁可见纵行手术瘢痕，长约15 cm。左乳外观如常。双肺呼吸音粗糙，未闻及啰音。心率72次/分，律整。腹平软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，脊柱呈生理弯曲，活动轻度受限。胸椎椎体压痛阳性，叩击痛阳性。右侧髋关节疼痛，走路跛行。患者存在肺部感染，给予抗炎治疗。入院后查肝功能GLO明显升高，考虑不能除外多发行骨髓瘤，行骨髓穿刺。骨髓涂片细胞学回报：浆细胞比例明显增多，原浆+幼浆占74%，形态浆细胞胞体大，胞浆量丰富，蓝色，核偏位，核仁清晰。1周后患者转往吉林大学白求恩第一医院就诊，行骨髓活检：浆细胞比例增高，以原幼阶段细胞为主。考虑MM骨髓象：免疫固定电泳：免疫球蛋白轻链阳性，免疫球蛋白IgG阳性；免疫三项：免疫球蛋白G58.0 g/L,免疫球蛋白A0.243 g/L,免疫球蛋白M0.173 g/L；骨扫描：胸椎、两侧肋骨、右侧髂骨、左侧骶髂关节、右侧肱骨下段骨代谢异常活跃，右侧髂骨见放射性稀疏区。诊断为多发性骨髓瘤ⅢA期(IgGλ轻链型)，行VAD方案化疗1周期，并口服沙利度胺100 mgd1~15天，病情无缓解，患者自行中断治疗。
讨论：肿瘤转移是一个既包括肿瘤因素也包括宿主因素的复杂、多步骤连续过程，恶性肿瘤细胞由原肿瘤脱落，侵袭、破坏邻近组织，进入循环系统，穿通基底膜、浸润周围组织，进入循环系统，穿通基底膜、浸润周围组织，最终在靶器官形成转移瘤。任何器官的恶性肿瘤均可发生骨转移，最易产生骨转移的恶性肿瘤有乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、前列腺癌、胃癌、直肠癌、神经母细胞瘤等［1］。患者16年前诊断为右侧乳腺癌并进行右侧乳腺癌改良根治术。此次发病以骨痛为主要症状，极易误诊为骨转移癌。恶性肿瘤骨转移疼痛是各种肿瘤晚期最常见的并发症之一。据统计，全球每年有150万晚期肿瘤患者发生骨转移，70%~90%的骨转移存在不同程度的骨痛，严重影响着患者的生存质量［2］。
而多发性骨髓瘤(MM)是一种浆细胞样瘤细胞异常增生，导致骨质受损而引起代谢及免疫功能变异的恶性疾病，期主要变现为：骨髓浸润引起的骨骼疼痛，出现病理性骨折或骨性肿块：有瘤细胞分泌M蛋白引起反复感染，高黏滞综合征、肾功能不全和出血倾向；骨髓瘤细胞增生引起贫血、中枢神经系统症状、高钙血症，甚至发生浆细胞白血病［3］，临床表现多样。MM患者多有骨痛、骨质疏松等表现，这是由于骨髓瘤细胞分泌白细胞介素、肿瘤坏死因子、淋巴毒素等激活破骨细胞，造成骨质疏松、溶骨改变、病理性骨折等骨损害。当细胞显著浸润骨骼时即可引起局部大小不一的肿块，多见于肋骨、锁骨、胸骨及颅骨，发生率可达90%［4，5］。
由于骨髓瘤细胞的增生程度和浸润范围不一，合成分泌单克隆异常免疫球蛋白多少不同，导致本病临床表现较复杂，极易漏诊、误诊。但只要提高警惕、抓住要点，及时行相关检查，对MM进行早期诊断还是可行的。临床工作中，对以下情况应警惕MM的可能性：①骨骼及其他部位肿块；②长期反复感染不易控制；③有出血症状但血小板计数正常；④不明原因贫血，尤其贫血程度与其初诊疾病不符；⑤红细胞沉降率显著增快；⑥原因不明的蛋白尿、骨痛及心脏症状。在前述疑点的基础上，应反复多部位骨髓穿刺及骨髓活检，骨髓活检切片能更早期、更准确地显示骨髓内瘤细胞的分布及细胞类型。外周血涂片、骨髓涂片检查应注意观察有无成熟红细胞呈缗线状，尤其观察尾片。同时辅以全身骨骼X线及MRI检查，更有利于MM的早期诊断［5］。
参考文献
［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.第2版.北京：人民军医出版社，2007：1253-1254.
［2］ 邢镨元，冯奉仪.伊班膦酸钠治疗恶性肿瘤骨转移的临床评价.癌症进展，2008,6(1)：11-13.
［3］ 邓家栋.临床血液病学.上海：上海科学技术出版社，2001：1094.
［4］ 邓家栋.临床血液病学.上海：上海科学技术出版社，2001：1088.
［5］ 刘静.临床表现特殊的多发性骨髓瘤四例报告.临床误诊误治，2009,22（3）：76.
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