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肾脏肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，其中肾癌占90%，常见的肾脏肿瘤在影像学较易诊断，一些少见的肾脏肿瘤和不典型者则容易误诊，肾脏肿瘤误诊多为肾脏本身疾病的良恶性（如肾脏的炎性假瘤误诊为肾癌），以及特殊的生理结结构被误诊为肿瘤（如肾柱肥大误诊为肾脏肿瘤）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。易与流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、子宫内膜异位囊肿破裂、急性盆腔炎、急性阑尾炎混淆。这两种疾病发生的部位相离较远，分属不同的科室处理，混淆的概率很低，鲜有报道。
1 病例报告
患者，女，43岁，入院主诉停经38d，下腹坠痛1w。 查体：生命体征正常，下腹压痛、反跳痛、以左下腹明显，阴道后穹窿穿刺抽出不凝血，尿HCG（-），平素月经5～7/28～30d，孕3产2人流1，未避孕，急查血常规、凝血功能无异常，子宫、附件彩超：子宫双侧附件未见明显异常，陶氏腔23mm×15mm无回声暗区 提示：陶氏腔积液 初步诊断：腹痛待查：异位妊娠破裂？流产？常规急诊手术术前准备，开腹见：子宫、附件大小、形态正常，阴道后穹窿见少量暗红色积血，探查见后腹膜有血液侵及，出血来自腹膜后，外科医师会诊参与手术，顺血液侵及的后腹膜查找至左侧肾脏，见左侧肾脏上极一大小约4cm×3cm肿物，左侧肾脏包膜充血，内容凝血块，打开肾脏被膜，肿物上见一3cm长破口，破口边缘呈破棉絮状，暗红色血液从破口处流出，向下沿后腹膜达盆腔并渗入阴道后穹窿，行左侧肾脏摘除术，并送病检，转外科术后进一步治疗，病理诊断为：肾脏透明细胞癌。追问病史，该患者大约15d前有从高处坠落病史，背部着地，随后出现腰骶部不适，能忍受，近1w明显出现下腹坠痛，来院就诊。
2 讨论
异位妊娠是受精卵在子宫腔以外着床，发病率约为1%。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。对其诊断主要是结合临床表现以及超声进行联合诊断。一般是结合患者的停经史、HCG及超声检查等联合进行确诊，从而提高诊断率。在误诊的病例中，主要是由于患者的孕卵着床部位比较特殊，最常见为与急性输卵管炎、卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、子宫内膜囊肿破裂、及急性阑尾炎混淆。肾脏肿瘤的生长较为缓慢，其临床表现一般为患病侧背部疼痛、腰痛、血尿等，超声检查及CT扫描对于肾脏肿瘤的诊断均有较高的临床价值，这已被临床医师所公认， 肾脏正常解剖位置与女性生殖器官及异位妊娠受精卵着床部位相离较远，一般不会相互混淆。
3 小结
分析该病例，肾脏的解剖位置较隐蔽肾脏肿瘤未早期发现，但肾脏的血管分布十分丰富，组织较脆， 患者从高处坠落，剧烈震动传递至肾脏而发生破裂，持续少量的渗血，临床表现失去肾脏疾病的典型性，随着渗血的增多和积聚，压力逐渐增大，血液从腹膜渗出，渗血沿后腹膜到达陶氏腔，出现下腹坠痛的临床表现。该病例误诊为异位妊娠而在妇科就诊并行手术，原因在于异位妊娠属常见病，该患者的年龄段及临床表现、部分体征均符合异位妊娠的诊断。相关术前检查也有与诊断不符的项目，但因为异位妊娠对患者的高度危险性，而让接诊医生忽略了相关阴性体征，在寻找出血来源时，思维局限在下腹部，而导致未做更进一步的检查来确诊。反思该病例，盆腔积血是肯定的，那么它的来源需要我们去查找，对于女性，最常见的来源是女性生殖器官，黄体破裂、异位妊娠，我们在诊断异位妊娠时尿HCG不支持，停经史在绝经过渡期的患者需要我们多方核实并作出鉴别，有时候是根本无法在首诊时得以明确。那么在入院时生命体征正常、盆腔积血不多的情况下，我们应该在积极监测生命体征及盆腔积血的同时做进一步的筛查性检查，鉴别排除一些有意义的阴性临床表现的体征，尽最大可能缩小诊断范围或是明确诊断。如：肝、脾、肾脏的彩超，膈上、膈下，追查盆腔出血的来源，减少误诊率。当然，在患者有生命危险时，我们时刻要以抢救生命为第一要务。此病例从另一侧面也提出应该重视急诊手术的适应症，在可能的情况下，做充分的术前准备，最大程度的减少患者身体、精神以及经济负担。就本病例而言，手术时机还是很略欠妥当，术前准备欠充分。
编辑/苏小梅
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