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摘要：伴随着腹腔镜胆囊切除术的普遍开展，医源性胆管损伤的发生率越来越高。虽然传统手术仍然是治疗胆管损伤的首选方案，但是再次手术创伤大、风险高，并极易导致再次胆管损伤或胆管再狭窄
Minimally Invasive Interventional Treatment of Iatrogenic Bile Duct Injury
YIN Yu-hu,AN Ji-hong
(Department of General Surgery,Center Hospital of Reshui Town,Xuanwei 655400,Yunnan,China)
Abstract：The occurrence of iatrogenic biliary tract injury is increased rapidly due to the wide practice of laparoscopic cholecystectomy. Although the traditional surgery is still the first choice for treatment of bile duct injury, but again surgical trauma, high risk, and easily lead to bile duct injury or bile ducts restenosis occurred again.For the past few years,along with the development of endoscopic technique and interventional therapy,which make various therapeutic methods possible,treatment difficulty is reduced greatly
Key words：Bile duct injury；Endoscopic therapy；Interventional treatment
黄志强院士曾经说过：“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆管损伤问题!" 20 世纪 90 年代以前医源性胆管损伤在临床上少见，1963~1985年全国中文文献共报道有关胆管损伤的文章15篇，其中附有病例报告的只有4篇［1］。随着胆囊切除数量增加，医源性胆管损伤的报道逐渐增多。在美国和加拿大的不列颠哥伦比亚省，34%~49%的外科医生有1~2例胆管损伤的经历［2］。在美国有关腹腔镜手术的诉讼案件中50％与胆管损伤有关，其赔款额占保险公司对普通外科案件赔款总额的15％［3］。Lovecek等［4］总结了2005~2009年胆囊切除术胆管损伤的病例，开腹损伤发生率为0.4%，腹腔镜手术损伤发生率为0.7%。黄晓强等［5］收集1995年1月~2001年1月全国各级医学期刊，有165个医疗单位报道医源性胆管损伤2742例，其中94%与胆囊切除手术有关。吴金术等［6］报道16年间（1990年3月~2006年3月）胆囊切除致胆管损伤210例。20多年来，医源性胆管损伤一直为胆道外科研讨的热点话题之一。
虽然传统手术仍然是治疗胆管损伤的首选方案，但是再次手术创伤大、风险高，并极易导致再次胆管损伤或胆管再狭窄的发生。随着科学技术的不断发展以及经内镜技术、经皮经肝穿刺诊断、介入治疗技术的不断提高，使微创介入治疗在胆管损伤治疗中的作用越来越重要［7-8］，逐渐成为其首要治疗方法，治疗难度也大大降低。
1微创介入治疗适应症和禁忌症
微创介入治疗可适用于所有腹腔镜术后胆管损伤患者，无论是损伤的早期还是后期，不仅可达到明确诊断的目的，更可以有效控制症状，甚至治愈部分患者。对于需要进一步手术的患者，可以获得重要的胆道树影像，以便治疗方案的正确选择和手术方式的合理设计。由于治疗都为微创的手段，故尚无明确的禁忌，但微创介入治疗的选择需根据胆管损伤的类型而定。
2微创介入治疗的主要方法
微创介入治疗的主要方法包括经皮肝穿刺胆道引流术、经皮经肝胆道球囊扩张治疗、经内镜乳头括约肌切开术、经内镜鼻胆管引流术和胆道扩张、胆道支架置入术、胆道镜等。
2.1经皮腹腔积液引流术PTCD （Percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）：适用于胆道不连续的横断伤和完全性胆道梗阻，以及孤立性胆管损伤［9］。其能使梗阻以上的扩张胆管得到充分引流，有效控制炎症和黄疸，改善肝功，也可造影获得近端胆管树的解剖结构，为修复手术的设计提供重要依据[10]，为手术治疗提供了有利的时机。温锋等[11]治疗 24 例胆道梗阻患者先期接受 PTCD 治疗，技术成功率 100%，且并发症发生率低，术后治疗效果满意。
2.2 经皮经肝胆道球囊扩张治疗 是在 PTCD 的基础上行胆道球囊扩张治疗[11]，可反复多次进行，因其操作冗繁、需多次住院、费用高。球囊扩张后能临时解除梗阻，但是由于损伤处瘢痕组织未清除，无法判断长期的胆道通畅率。多次球囊扩张后的胆道通畅率能否代替外科一次性修复治疗的胆道通畅率，报道偏向于后者。因此，我们认为经过 3 次左右球囊扩张治疗效果不佳时，应该积极转成手术治疗，防止并发症。温锋等[9]为3例证实为胆道梗阻的患者尝试了经皮经肝胆道球囊扩张技术成功率100%，术后即刻胆道开通率100%，未出现任何并发症。
2.3内镜下诊疗在腹腔镜前时代，术后胆管损伤的治疗是传统的外科手术，ERCP的作用仅限于诊断，特别是确定损伤的水平和范围。随着 ERCP 在腹腔镜手术急性并发症的评价和治疗方面应用的日益增多, 内镜治疗在今天已经作为替代外科手术的一线非手术治疗方法。损伤性胆管狭窄在内镜下治疗报道较多，主要包括放置内支撑架、引流、扩张等方法，效果较好，避免了传统手术治疗的弊端。Weber等[12]报道 1996~2006 年间十二指肠镜治疗损伤性胆管狭窄 12 例治疗效果，胆管狭窄内镜治疗成功率为 91.6%。胆管损伤的内镜治疗效果与损伤类型直接相关。胆漏的治疗效果较佳;狭窄的治疗较困难,疗效需视情况而定;胆管横断或夹闭时,内镜治疗往往无计可施。通常单纯型损伤疗效佳,复合型较差;越早治疗效果越好,越迟难度越大,效果不佳。
2.3.1内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP）ERCP是一项临床应用时间较短的新的检查措施和治疗方法,是将造影剂直接经十二指肠镜、造影管注入胆道系统的直接造影检查,能清晰地观察肝内外胆管的胆树分布,可准确地反映出结石性质、大小、数目、肿瘤的侵犯范围、位置及胆管损伤程度等。医源性胆管损伤的影像学检查方面,B 超、CT 等检查有一定的局限性,而 ERCP 检查可明确胆管是部分损伤、阻塞还是完全损伤、阻塞, 为选择治疗方案提供有力的证据，减少患者的痛苦和经济负担，加速胆管损伤的修复。因而 ERCP诊疗在医源性胆道损伤中的作用越来越受到人们的重视。
2.3.2 内镜下鼻胆管引流术 (Endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)因其操作简便，能充分引流胆汁、冲洗胆管，可反复进行胆道造影，及时观察病情，已成为良恶性胆道梗阻减黄的主要手段。对于胆囊管残端漏或者胆管壁较小穿孔等损伤类型，诊断明确后早期实施置鼻胆管或支架引流，可以得到满意疗效［13］。治疗关键是将引流管放置于漏口上方。杨瑜明［14］等报道了鼻胆管引流术治疗41例胆内瘘患者，有 40 例痊愈。对发生于胆总管或肝总管的胆漏, 由于往往合并有胆管狭窄, 单纯鼻胆管引流通常效果欠佳, 采用内镜下胆管支架引流术(Endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD)和 ENBD 的协同治疗，效果较好。
2.3.3内镜下胆管内支架引流术， ERBD［15］不仅可以有效引流胆汁减轻胆管压力，而且还能恢复胆管连续性，起支撑作用，因此ERBD 对解除狭窄恢复胆汁引流效果确切。对于准备行外科修复治疗的患者［11］，在外科治疗之前，可先期植入胆道支架，不仅可以保证短期内胆道的通畅，还可以消除留置引流管所带来的不便。置入内支架适用于胆瘘和胆管狭窄患者。包括塑料支架和金属支架。支架大小的选择可依据X线摄片测量的结果,又可依据导丝测量的数据来确定,其必须保持足够大的口径。塑料支架，胆泥易形成、加之支架内肉芽组织增生等易堵塞，经常的更换支架，是其最大的弊端。 在病变两侧增加支架侧孔，加大引流尤为必要[16]。对于支架放入的时间，根据患者的状态，多数认为应保持 1 年以上为宜，远期效果满意。对于 ERBD 治疗失败者可再行手术治疗。金属支架有自膨式和球囊扩张式两种，其扩张后直径可达 7~10mm。因塑料支架易堵塞和更换支架次数的繁多，金属支架开始广泛应用于术后的良性胆道狭窄的治疗，因不可回收的金属胆道支架对胆管壁会造成损伤,甚至管壁溃疡等并发症, 管壁黏膜因刺激增生形成肉芽组织导致胆管再狭窄，而可回收金属支架具有直径较大， 可充分扩张狭窄的胆道，柔顺性好、通畅率高的特点，较塑料支架相比具有独特的优势[17]。
生物可降解聚乳酸支架材料的支撑具有可行性和安全性,具有良好的生物相容性和生物可降解性等特点,是区别于其他功能材料的最重要的特征。王敬等[18]研究证实可降解聚乳酸具有很好的生物相容性、安全性、可行性,可以有效支撑胆管,为胆管损伤的支撑治疗提供了一个新的材料。但对于胆泥的形成,支架的移位和堵塞,以及支架降解产物等问题尚需要进一步的观察和研究。
2.3.4十二指肠乳头切开（endoscopic sphincterotomy，EST）和胆道扩张
EST[19]适用于胆瘘和胆管狭窄患者,有利于减压退黄及减少胆管造影术后胰腺炎等并发症。十二指肠大乳头开口处狭窄或胆总管下段结石也可行EST术取石解除狭窄和梗阻[20]气囊或探条扩张主要适用于胆管狭窄或胆瘘伴胆管狭窄患者。胆道用扩张气囊较短,适合吻合口狭窄或狭窄段较短的患者,探条扩张器有不同的规格,适应于近端狭窄和狭窄程度较重者,可为置入鼻胆管或支架做准备。王修齐[15]等对 2 例肝移植术后胆管吻合口狭窄患者经探条扩张治疗 1次，加上术后调整肾上腺皮质激素等免疫抑制剂剂量即获痊愈，由于病例太少，有待于临床积累病例进一步观察。
2.4胆道镜下治疗胆管损伤-胆道重建 （留置通道）-胆道镜检查及治疗可及时发现问题必要时再次手术， 成为胆道镜下胆管狭窄的综合治疗方案。 因其可反复多次直视吻合口粘膜的修复情况，可准确及时评价术后，提示下一步治疗选择。经皮窦道、经胆道的引流管、T 管的引流管置入胆道镜治疗途径， 通过镜下直视狭窄处新生的粘膜上皮完全修复作为拔管标准[17]，对于支撑管的留置时间，十分有价值。 经皮胆肠吻合口胆道镜治疗吻合口狭窄的方法，在距吻合口<10cm 处造口，术后 2w观察空肠输胆袢吻合口情况，及时提供下一步治疗；此外，经皮肝胆道镜，是在 PTCD建立窦道后将胆道镜插入胆管，球囊扩张狭窄段后，置入塑料支架持续支撑，固定支撑管，术后 2~3 个月根据镜下粘膜完全修复后拔管。Weber等［12］报道了1996~2006年间十二指肠镜治疗胆囊切除术后胆瘘44例及胆管狭窄12例的治疗效果。35例周围胆瘘患者中34例（97%）经十二指肠镜胆管引流治愈，胆总管胆瘘患者内镜治疗成功率为66.7%（6/9），胆管狭窄内镜治疗成功率为91.6%（11/12）。 姜立等[21]用十二指肠镜治疗 19 例胆管狭窄病例，使用球囊扩张+支架治疗，有效率达 63.2%。
3多种治疗方法结合治疗胆管损伤
多种治疗方法相结合是医学发展的必然趋势。ERCP对医源性胆管狭窄的诊断率高，且可同时行乳头肌切开术、留置鼻胆引流管、胆道内涵管等，均可有效缓解胆道梗阻所带来的不良影响。EST+ENBD适用于肝门部以下胆管损伤且无胆管严重缺损和离断者。国内外文献报道[22-23]，EST+胆道支架置人术在治疗胆道术后胆漏方面明显优于EST+鼻胆管引流，另外，其还适用于局限性、轻型胆道狭窄的胆管损伤。
ERCP、 PTCD 联合操作引流术，ERCP 对胆管狭窄的诊断率高，特别是胆管和壶腹部中低位狭窄及梗阻的诊疗，有明显的优势；对于高位的胆管狭窄PTCD有明显优势,胆管损伤后严重的狭窄等原因致使 ERCP插管不成功, 经 PTCD 途径较经 ERCP 途径到达狭窄部的距离近,且导丝方向的可控性较 ERCP 途径强,成功率较高，使在ERCP下行胆道内引流术、支架植入术等微创治疗手段成为可能。
4小结
综上所述，内镜、介入治疗方法对医源性胆道损伤患者不仅具有较好的诊断作用，而且具有一定的治疗作用，这种治疗是微创的，可代替部分剖腹探查手术,对于减轻患者创伤，缩短其住院天数及减少其医疗费用都有重要意义，值得临床应用。
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编辑/王敏
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