1例回肠造口回缩粪水性皮炎伴活动期肺结核的护理

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回肠造口是将回肠未端拖出腹壁做一个造口，以达到排泄、转流肠内容物的目的，是某些结肠直肠疾病必须的手术[1]。肠造口是腹部外科急诊的治疗措施，它即是挽救患者生命的需要，也可成为患者永久生活的保证[2]。回肠造口术后并发症发生率高，国外肠造口并发症发生率为11.0%～60.0%[3、4]，国内文献报道为16.3%～53.8%。回肠造口的患者常并发造口周围皮炎，据报道粪水性皮炎占造口周围皮炎的22%[5]。可因造口位置欠佳，造口回缩、皮肤不平、造口护理技术不当等原因而使粪水长时间接触造口周围皮肤所致[6]。肺结核是一种高消耗性疾病，影响术后患者伤口恢复及预后。我科以伤口湿性愈合理念为指导，合理运用各种造口及伤口产品，如造口护肤粉、水胶体敷料、防瘘膏、凸面底盘造口袋，并结合负压创面治疗技术，及时予以心理护理，营养支持成功治愈1例回肠造口回缩粪水性皮炎伴活动期肺结核的患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，男，78岁，因回肠穿孔于2+月前在外院行回肠造瘘手术，术后出现造口坏死，为进一步治疗收入我科，急诊于2015年2月13日行回肠造瘘术，术后患者切口不愈合，回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎，行相关检查提示白细胞增加，低蛋白血症，活动期肺结核。患者极度消瘦，精神睡眠差，皮炎处疼痛明显，疼痛评分8分，予以抗感染、抗结核、补液、营养支持等对症支持治疗。经过15d精心护理，患者粪水性皮炎康复。

2 护理

2.1护理评估 ①造口位于右上腹，近肋弓处，为0.5cm×2cm长条形造口，造口内陷，造口周围皮肤环形受损，DET评分为9分；②患者严重低蛋白血症，极度消瘦，体重由50kg降到41KG，以卧床为主，入院以来精神差，情绪低落，睡眠质量差，因疼痛床上活动少，1儿1女忙于工作，由老伴照顾，患者常感孤独，DT评分3分，因害怕进食后排泄物增多，拒绝进食；③护理问题分析：患者造口位于腹部凹陷处；回肠造口排泄物量大且稀薄；粪水性皮炎导致皮肤渗出物增多，造口袋粘贴困难；患者进食少，肺结核消耗营养大；疼痛明显，与造口周围皮肤糜烂有关；睡眠形态紊乱，与疼痛有关；焦虑，与疼痛，生活不能自理有关；患者缺乏造口护理及饮食活动知识。

2.2护理措施

2.2.1造口周围皮肤的护理 回肠造口排出的粪便量大且稀薄，用棉球将造口轻轻堵住。用生理盐水清洗造口周围皮肤，注意动作轻柔。将造口护肤粉均匀喷洒在造口周围皮肤上，糜烂处喷洒稍厚，扫去完整皮肤上多余粉末，造口护肤粉有减轻疼痛，促进上皮增生的作用[7]。再用剪好的水胶体敷料贴于造口周围皮肤，水胶体敷料能为伤口提供湿性愈合的环境，加速肉芽组织的生长，吸收渗液，并具有良好的自粘性。选择20F气囊导尿管，润滑导尿管8cm，轻轻将导尿管插入造口处5～6cm，导尿管的气囊要放在回肠的腹腔与腹壁交界处，向气囊内缓慢注入空气10～15ml，气囊注入空气后要向外轻拉，每2h释放气囊压力1次，释放时长20～30min，根据引流情况，1～2d更换导尿管一次[6]。导尿管外端接中心负压吸引装置，压力40～60kPa，持续有效吸引[8]。皮炎进展期不使用造口袋，患者禁食，待皮炎好转后，根据造口情况适时更换造口袋，更换时，将导尿管从造口底盘修剪处牵出。造口袋张贴前，使用防漏膏将造口周围凹陷处及腹部凹陷处填平，确保底盘与造口周围皮肤粘贴紧密，同时防止排泄物流出，对皮肤造成损伤[9]。

2.2.2造口凹陷的处理 选择两件式微凸底盘、透明造口袋并配合造口腰带一起使用。凸面底盘对造口凹陷有治疗和矫正作用，必须配合腰带使用，腰带可增加对周围皮肤的压力，使底板与皮肤完全接触，将造口外围0.5～1.0cm的皮肤下压至正常皮肤水平下0.5cm左右，使造口基部膨出，原本凹陷的造口黏膜突出皮肤平面，黏膜与皮肤交界处的间隙消失，以利于排泄物的排出和收集。一般腰带的松紧度要以两指为准，以不影响腹式呼吸为度[10]。该患者疼痛明显期，不宜使用腰带，以免加重患者疼痛。

2.2.3抗结核治疗的护理 予患者单间隔离，遵医嘱指导患者口服抗结核药物，但患者回肠造口，影响口服药物吸收效果，有报道指出[11]，莫西沙星治疗耐药性肺结核疗效显著，可拉高痰菌转阴率。同时医务人员应注意自我保护，严密监测患者肝功能。必要时进行保肝治疗。

2.2.4营养支持 该患者回肠造口至肠道吸收功能障碍，结核及术后均导致消耗增加，且患者因皮炎所至疼痛害怕进食，导致低蛋白血症。在营养不良的风险患者中，获得营养支持者并发症的发生率均有明显地改善。故遵医嘱使用肠外营养支持，同时指导患者进食安素肠内营养粉剂（TP），纠正患者负氮平衡，促进皮肤愈合，纠正低蛋白血症。

2.2.5健康教育及心理护理 患者自我护理能力缺失，情绪低落，DT评分3分，因此加强健康教育及心理护理，使其积极面对疾病尤为重要。对患者进行针对性的心理疏导，给予理解、尊重和关爱，耐心 、主动、热情地提供帮助。根据患者实情实施个体化护理，指导患者家属学习人工肛门护理知识及技巧，调动患者的社会支持系统，使患者以良好的心态配合治疗和护理。

3 讨论

本例患者因造口回缩导致粪水性皮炎的发生，加之患者处于结核病活动期，消耗增大，伤口愈合缓慢，严重降低了患者的生存质量及康复信心。有报道指出[8]，利用负压创面治疗技术治疗3例肠外瘘患者取得了满意的效果。我们借鉴使用负压创面治疗技术，对本例患者进行回肠造口持续负压吸引，另外使用水胶体敷料，造口护肤粉，防漏膏保护造口周围皮肤，加强患者营养支持，并积极抗结核治疗，最终有效的治疗了该患者的粪水性皮炎。

参考文献：

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编辑/成森

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