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[摘要] 目的 探讨输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床效果。 方法 对本院2010年6月～2012年9月收治的34例行输尿管镜下气压弹道碎石术的输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 所有患者的碎石成功率为91.2%（31/34），其中输尿管上段碎石成功率为78.6%（11/14），中下段碎石成功率为100.0%（20/20），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 输尿管镜联合气压弹道碎石治疗输尿管结石效果显著，碎石成功率高、并发症少、操作简单，是输尿管中下段结石治疗首选的方法，值得临床推广。
[关键词] 输尿管镜；气压弹道碎石；输尿管结石
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（a）-0193-03
泌尿系结石作为泌尿外科的常见疾病之一，可引发腰痛、尿路梗阻、血尿、尿路感染，严重时造成肾萎缩、肾衰竭等[1]，严重影响患者的生活质量。输尿管结石在泌尿系结石中占33%～54%[2]，其治疗方法是泌尿外科医生关注的重点。传统开放式手术治疗结石创伤大，给患者带来痛苦多，临床上目前已较少应用，只在复杂性结石或其他碎石方式失败时采用。近年来随着微创介入技术的不断发展，输尿管镜气压弹道碎石术已成为临床治疗输尿管结石最常用的有效方法[3]。本院泌尿外科采用输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管结石患者34例，现将治疗效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析本院泌尿外科2010年6月～2012年9月收治的34例输尿管结石患者的临床资料，其中男性18例，女性16例；年龄18～66岁，平均（36.8±7.6）岁；病程3 d～1年；均有不同程度腰痛病史；结石直径为4～16 mm；单侧输尿管结石31例（其中左侧21例，右侧10例），双侧3例；结石位于输尿管上段14例，中段10例，下段10例；其中5例行体外冲击波碎石治疗失败；合并轻度肾积水14例，中度7例，重度3例；所有患者术前均行腹部X线片、泌尿系B超、静脉肾盂造影等检查确诊[4]。
1.2 方法
仪器：输尿管镜（德国WOLF F8.0/9.8），气压弹道碎石机及扩张器（瑞士产EMS第二代气压弹道碎石机），进口安全导丝（0.02 cm）、鳄嘴状取石钳，F6双J管。所有患者取膀胱截石位，采用连续硬膜外麻醉。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，向患侧输尿管口插入安全导丝作引导，再沿着导丝向输尿管口侧方进镜，用输尿管扩张器扩张狭窄段。输尿管镜进入输尿管腔后降低灌注压，慢慢接近结石下方，置入碎石探针，将结石轻压在输尿管壁上，逐步击碎结石至<2 mm，取石钳夹取较大块碎石并清除结石周围息肉及粘连组织。术后均安置F6双J管3周左右，留置尿管约3 d。
1.3 统计学方法
采用SPSS 14.0统计软件对数据进行分析和处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 输尿管上段与中下段碎石成功率的比较
所有行输尿管镜气压弹道碎石术患者34例，手术时间25～100 min，平均35 min，术中出血量极少，均未输血。所有患者碎石成功率为91.2%（31/34），其中一次碎石成功率为85.3%（29/34），3例失败原因：1例因输尿管开口狭窄输尿管镜未置达结石处，2例发生结石移位至肾盂后行体外冲击波碎石治疗。输尿管中下段碎石成功率明显高于上段，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2 并发症发生的情况
术后出现输尿管损伤3例；形成输尿管假道1例；在碎石过程中输尿管穿孔2例，经留置双J管后愈合；术后出现发热5例，经抗感染、补液后好转，无严重感染病例；术后均有血尿，部分患者出现患侧腰痛症状，2～3 d后逐渐缓解。
3 讨论
原发输尿管结石很少见，大部分是由于肾结石在排出过程中，其暂在输尿管的狭窄处时受阻所致[5]。输尿管结石好发于青壮年，20～50岁是发病的高峰年龄段，其中男性为女性的2～3倍[6]。随着现代微创技术的发展，目前临床上>90%的输尿管结石患者不再需要进行传统手术治疗，取而代之的是腹腔镜取石术、体外冲击波碎石术和输尿管镜碎石术等[7]。腹腔镜取石术对仪器设备要求高，操作技术较难，在临床上仍未实现普及；体外冲击波碎石术受到影响因素多，临床疗效难以得到保障[8]。输尿管镜下气压弹道碎石术最早在20世纪90年代应用于临床，原理是利用压缩气体产生的能量，推动手柄内的子弹体，子弹体撞击探针，脉冲式冲击并击碎结石[9]，其冲击幅度小，产生热能很少，对输尿管黏膜只带来轻微、短暂的损伤，例如出血、轻度水肿等，是理想的治疗方法，适合大部分输尿管结石，特别是息肉包裹和有嵌顿的输尿管中下段结石，效果明显[10-11]。
输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石需要注意以下几个方面。①输尿管镜置镜成功是治疗的首要[12]：治疗前应观察患者输尿管口的位置、大小，根据开口情况决定是否需要扩管或引导；有经验的操作者术中遇到输尿管轻度狭窄时，可用镜体扩张，当狭窄比较严重时，严禁盲目扩张；进镜时应保持稳定、轻巧，当输尿管镜接近结石时，调整水流以保持视野清晰，进行碎石操作；全部推进过程中均应认清输尿管黏膜，避免镜体损伤输尿管，形成假道和穿孔。②避免碎石上移是治疗的重点：术中时刻注意控制水压，若结石较大且位置较低时，可用大碎石探针先冲击出一条通道，在肾积水下流时再行连续脉冲粉碎其余结石，否则用探针将结石压在输尿管壁，用单发冲击沿着结石的边缘向中央逐步将结石粉碎，以减少结石上移的可能[13]。③预防并发症是治疗的关键：输尿管镜下气压弹道碎石术最主要的并发症是输尿管损伤，包括黏膜损伤、假道形成和穿孔，其发生与操作者的技术水平密切相关[14]；治疗过程中注意轻柔缓慢，切忌暴力，始终保持视野清楚；对于较小的损伤，留置双J管或输尿管导管均能较好恢复，无需转开放手术[15]。
综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效，特别是输尿管中下段结石，是临床首选的治疗方法。
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（收稿日期：2013-10-22 本文编辑：李亚聪）
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