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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.116
病历资料
例1:患者,男,31岁。于10天前突发胸痛,咳嗽,痰中带血,经治疗后好转,现仍感胸闷不适入院。自述大量饮用啤酒后,夜间突发呼吸困难,不能平卧,伴胸痛、咳嗽、痰中带血等症状,被诊断为“急性肺水肿,左心功能不全”,在当地医院急诊室经吸氧,输液等治疗后,症状明显减轻。体查:双肺呼吸音粗,无湿啰音及哮鸣音,心率82次/分,律齐,心前区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾未触及,双下肢无水肿。胸部X线片示:两肺纹理较粗,心影大小如常。心电图示:窦性心律,正常心电图。超声心动图示:左室心尖部可见两个强回声团块,较大者为2.9cm×1.5cm,近似椭圆形,附着于心尖部室壁上,基底部窄,似有蒂,随心脏舒缩而摆动,形态无变化。各房室腔大小、形态如常;室壁运动未见异常;CDFI:各瓣口未见异常血流信号;左室EF65%,FS 32%。超声诊断:多考虑左室黏液瘤。胸部增强CT示:左室心尖部占位性病变。两周后复查超声心动图示:心脏结构未见异常,左室内未探及异常回声。
例2:患者,女,46岁。“感冒”后,咳嗽,心慌气短,不能平卧20天入院。曾于2年前被诊断“扩张型心肌病”。体查:双肺呼吸音清,心率98次/分,律齐,心前区可闻及收缩期杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢轻度水肿。心电图示:窦性心律,左房大,左室肥厚。X线胸片示:两肺野清晰,心影扩大。心胸比例0.65。超声心动图示:左室内近心尖部可见大小为2.9cm×3.0cm的强回声光团,呈圆形,附着于室间隔,基底部较窄,随心脏舒缩有轻微活动,形态无变化。全心扩大,以左室为著。左室壁运动幅度普遍减低;CDFI:二、三尖瓣少量反流;左室EF 22%,FS 10%。超声诊断:①左室内实性占位性病变,多考虑黏液瘤;②符合扩张性心肌病改变。胸部增强CT示:左室附壁血栓。经利尿、抗凝、改善心功能等治疗后,症状明显减轻。复查超声心动图示:符合扩张性心肌病改变;左室内未探及异常回声。
例3:患者,女,14岁。因突然出现胸骨后持续性疼痛12小时,伴心慌,气短,咳嗽,咳粉红色泡沫样痰;急诊入院。查体:血压80/50mmHg。口唇发绀;双肺可闻及广泛的湿啰音,心率140次/分,心音低钝,律齐,心前区可闻收缩期杂音,腹坦软,肝脾未触及。实验室检查:WBC 20.9×109/L,N 80.0%,L 11.5%;肌钙蛋白呈阳性;磷酸肌酸激酶、肌酸激酶同工酶均显著增高;心电图示:急性前壁心肌梗死。胸部X线片提示:心影扩大。诊断为急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死,泵功能衰竭。病情平稳后行超声心动图检查示:左室内可见较强回声团块,呈分叶状,大小约6.0cm×5.0cm。表面不光滑,形态欠规则,内部回声不均匀;附着于室间隔中部,基底部较窄,活动幅度大,收缩期阻塞左室流出道,小部分突入主动脉瓣环之上,形态随之明显变化。左室显著扩大;左室前壁、前侧壁运动幅度显著减低、运动欠协调;CDFI:左室流出道及主动脉瓣上花色湍流;左室EF 61%,FS 31%。超声诊断:多考虑左室黏液瘤。后转入某三级医院行左室黏液瘤摘除术;术后病理诊断:黏液瘤。
讨 论
心内血栓由血液瘀滞而诱发形成,左室血栓多有节段性或弥漫性室壁运动异常,常见于扩张性心肌病和心肌梗死[1]。导致例1误诊的原因有两个方面:①超声表现具有黏液瘤的部分声像特点:强回声团块,表面光滑,基底部窄,似有蒂,附着于心尖部室壁上,随心脏舒缩而摆动;②忽视了“急性肺水肿,左心功能不全”的病史。例2由于同样具备黏液瘤的部分特点,再加上所见扩张型心肌病并发左心室血栓的病例较少,认识不足,导致了诊断失误。不难理解,左室射血分数越低,即左室心肌的收缩力越低,心室内血流速度越慢,血液的淤积就越严重,越易形成血栓[2]。
心脏黏液瘤多有蒂,也可无蒂而广基[3]。病例3声像图具备了典型的黏液瘤的声像图特征,并且合并室壁运动异常,可明确诊断。
参考文献
1 李治安,主编.临床超声影像学.北京:人民卫生出版社,2002:417-427.
2 吕秀章,刘延玲.扩张型心肌病左室血栓形成影响因素的超声心动图研究.中华超声影像学杂志,2001,10:597-599.
3 刘沙.心脏黏液瘤诊断和治疗的进展.国外医学•心血管疾病分册,1999,3:145-147.
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