【www.zhangdahai.com--其他范文】
打开文本图片集
[摘要]目的了解目前烟台地区成人及青少年肺炎支原体肺炎（MPP）的发病特点及肺炎支原体（MP）对常用抗生素的敏感性，以期指导本地区MPP的经验治疗。方法选择2016年9月—2018年3月就诊于我院且符合条件的社区获得性肺炎（CAP）病人，收集其急性期咽拭子标本，通过细菌培养及聚合酶链反应（PCR）检测MP确定MPP。分析MPP病人的发病特点。采用微量稀释法测定大环内酯类、喹诺酮类及四环素类抗生素对MP的最小抑菌浓度（MIC），评价药物敏感性。结果177例CAP病人中，共检出MPP病人40例，占22.6%。MPP病人的发病年龄低于非MPP病人（t=27.97，P<0.01），且体温更高（t=2.97，P<0.01），两组病人其他临床特征差异无显著性（P>0.05）。共分离培养到MP菌株20株，对大环内酯类抗生素全部耐药。结论MP倾向于感染年轻人，但MPP临床特征无典型性，给诊断增加了难度。烟台地区成人及青少年MPP病人的耐药形势相当严峻。
[关键词]肺炎支原体;肺炎，支原体;疾病特征;抗药性
[中图分类号]R563.1[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2019）03-0317-05
[ABSTRACT]ObjectiveTo investigate the clinical features of adults and adolescents with Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） and their sensitivity to commonly used antibiotics in Yantai， China， and to provide guidance to empirical therapy for MPP in this area. MethodsThe patients with community-acquired pneumonia （CAP） who visited our hospital from September 2016 to March 2018 and met the inclusion criteria were eolled. Throat swabs were collected during the acute stage， and bacterial culture and polymerase chain reaction were used for the detection of Mycoplasma pneumoniae （MP） to make a confirmed diagnosis of MPP. The clinical features of MPP patients were analyzed. The microdilution method was used to determine the minimal inhibitory concentrations of macrolides， quinolones， and tetracyclines against MP， and the sensitivities of the drugs were evaluated. ResultsOf all 177 patients with CAP， 40（22.6%） were diagnosed with MPP. Compared with those without MPP， the patients with MPP had a significantly younger age of onset （t=27.97，P<0.01） and a significantly higher body temperature （t=2.97，P<0.01）， while there were no significant differences in other clinical features between the two groups （P>0.05）. A total of 20 strains of MP were obtained， and all of them were resistant to macrolides. ConclusionMP tends to infect young patients， but MPP lacks typical clinical features， which increases the difficulty in the diagnosis of MPP. The situation of drug resistance is still severe in adult and adolescent MPP patients in Yantai.
[KEY WORDS]Mycoplasma pneumoniae; pneumonia， Mycoplasma; disease attributes; drug resistance
肺炎支原體（MP）是常见的引起社区获得性肺炎（CAP）的重要病原体之一。目前国内多项成人CAP流行病学的调查结果也显示，肺炎支原体肺炎（MPP）在CAP中所占的比例为16.89%～31.61%，已超过肺炎链球菌肺炎[1-4]。临床常用于治疗MPP的抗生素主要为大环内酯类、喹诺酮类和四环素类。然而，自从2000年日本学者首次发现耐药大环内酯类MP菌株之后[5]，世界各国陆续出现类似报道。目前，MP对大环内酯类药物耐药率有逐渐升高的趋势，尤以中国和日本对此方面的报道为多[6-9]。重症MPP抗生素治疗效果较差，大部分病人需联合免疫球蛋白或糖皮质激素治疗[11-12]。目前国内关于MPP的研究数据主要局限于儿童病人，对成人及青少年MPP发病特点及耐药趋势的研究较少。为了更好地了解烟台地区MPP临床特征及耐药趋势，本研究选择就诊于我院的成人及青少年CAP病人，收集其急性期咽拭子标本，通过细菌培养及聚合酶链反应（PCR）检测MP确定MPP，分析MPP病人的发病特点，并对分离培养到的MP菌株进行体外药敏试验，以期为该地区成人及青少年MPP病人的经验治疗提供参考依据。
1对象和方法
1.1研究对象
选择2016年9月—2018年3月就诊于我院且符合条件的成人及青少年CAP病人177例，其中男性90例，女性87例;年龄14～87岁，平均（45.56±19.21）岁。入选标准：①年龄≥14岁，发病14 d以内;②符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016版）提出的CAP临床诊断标准。排除标准[13]：①患有肺脓肿、吸入性肺炎、阻塞性肺炎等肺部疾病的病人;②免疫抑制病人（患有免疫缺陷病，器官移植者，近期持续口服泼尼松10 mg以上或相等量的糖皮质激素超过2周，服用2种或以上的免疫抑制剂，恶性肿瘤且正处于治疗期间）;③出院14 d内再入院者;④孕妇或分娩后6周内者;⑤发病前2周内应用过抗生素者;⑥曾经参加过类似试验以及不能提供病史、不愿意参加本研究者。所有入选病人均对本研究知情并签订了知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1MPP的判定采集所有入選病人急性期咽拭子标本，行细菌培养及PCR检测。根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016版）中的诊断标准，细菌培养和PCR检测其中一项阳性即可以诊断为MPP。
1.2.2资料采集采集MPP病人的相关临床资料，包括性别、年龄、发病时间、临床症状（最高体温、热程、有无咳嗽、痰液性质）、感染相关指标（白细胞计数、中性粒细胞百分率、C反应蛋白（CRP）、血红细胞沉降率（ESR）、胸部CT检查结果、就诊前是否应用抗生素及应用的种类）。
1.2.3体外药物敏感试验对所有CAP病人的咽拭子进行细菌培养，对于分离培养出的MP菌株，采用微量稀释法测定大环内酯类、喹诺酮类及四环素类的代表药物共9种抗生素（红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、四环素、米诺环素）对其的最小抑菌浓度（MIC），根据CLSI 2011版MP体外药物敏感试验判定标准评价药物敏感性。
1.3统计学分析
使用SPSS软件对数据进行统计分析，计量资料和计数资料数据分别用±s和率表示，组间比较分别采用t检验和χ2检验。
2结果
2.1MPP的检出情况
病原学检测阳性的MPP病人40例（PCR检测阳性者33例，细菌培养培养出MP者20例，两项检查均阳性者13例），占CAP病人的22.6%。40例MPP病人，男性19例，女性21例;年龄14～73岁，平均（34.23±16.42）岁;CURB-65分级评分均为0～1分，无重症MPP病人。
2.2临床特征
本文40例MPP病人中，发热33例（82.5%），包括高热（39.1～41.0 ℃）21例、中等度热（38.1～39.0 ℃）10例、低热（37.3～38.0 ℃）2例;咳嗽36例（90.0%），包括干咳7例、咳嗽有痰29例;胸痛3例（7.5%）;呼吸困难4例（10.0%）;有神经系统症状者2例（5.0%）。MPP与非MPP病人临床特征比较见表1。由表1可知，MPP病人的发病年龄低于非MPP病人（t=27.97，P<0.01），且体温更高（t=2.97，P<0.01），两组病人其他临床特征差异无显著性（P>0.05）。
2.3体外药敏试验
共培养获得MP菌株20株，药敏试验结果显示，20株MP对大环内酯类药物全部耐药，有7株MP红霉素对其MIC达到256.00 mg/L以上;对氟喹诺酮类及四环素类药物均敏感，但与环丙沙星及左氧氟沙星相比较，莫西沙星及加替沙星的MIC更小，对MP的体外杀菌作用更强。见表2。
2.4MPP病人入院前应用抗生素情况
本文40例MPP病人中，有15例（37.5%）病人在就诊前已应用抗生素治疗，其中大环内酯类药物9例（阿奇霉素5例，克林霉素4例），左氧氟沙星3例，头孢菌素类药物3例，给药途径全部为口服。
3讨论
多项研究表明，MP是近年来CAP的常见病原体[13-17]。在临床特征方面，尹玉东等[13]的研究显示，MPP病人的平均年龄（34±17）岁，低于非MPP病人的平均年龄（46±21）岁，但两者临床症状差异无显著性。卞希栋等[17]对363例14岁以上CAP病人的痰标本进行细菌培养，结果显示，MP阳性者120例，阳性率为33.1%，其中14～60岁CAP病人289例，MP阳性率为33.9%;60岁以上CAP病人74例，MP阳性率为29.7%，表明MPP在年轻病人中的发生率更高。本研究177例CAP病人，MP阳性率为22.6%;MPP病人的平均年龄为（34.23±16.42）岁，显著低于非MPP病人的（48.88±18.99）岁，而且MPP病人的体温较高，其他临床特征两组差异无显著意义。本研究的MP阳性率低于卞希栋等[17]的研究结果，但MPP病人年龄较非MPP病人低这一结果与之前的有关文献报道相一致[13-17]。MPP无典型临床特征，这为临床诊断增加了困难，但MP倾向于感染年轻人，因此对于年轻CAP病人需警惕MPP的可能。
在治疗方面，MP由于缺乏细胞壁，对青霉素类、头孢菌素类药物天然不敏感，而对影响细菌蛋白质合成的药物如大环内酯类、喹诺酮类和四环素类药物敏感，其中喹诺酮类和四环素类药物不推荐用于儿童和孕妇，故大环内酯类药物常作为治疗MPP的一线用药[18-19]。在对大环内酯类药物耐药性方面，文献报道美国耐药率约10%[20]，日本耐药率为87.1%[6]，我国耐药率高达90%，但国内研究数据主要局限于儿童病人[7，16，21-22]。针对成人及青少年病人MPP耐药率，CAO等[8]2010年报道北京地区耐药率为69%，ZHOU 等[9]2015年报道江浙地区耐药率为100%。本研究分离培养得到的MP菌株对大环内酯类抗生素的耐药率达100%，与ZHOU 等[9]的研究结果一致。上述研究表明，目前世界范围内MP对大环内酯类药物的耐药率都在不断升高，但针对成人及青少年MPP耐药的研究仍不多。本文结果提示，本地区MPP病人的MP对大环内酯类耐药情况非常严峻。有研究表明，体外药敏试验中对大环内酯类药物耐药的MP，在临床治疗中对罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素的反应也不佳[17]。但体外药敏试验结果与临床疗效并不是完全一致的，MALSUBARA等[23]的研究结果显示，体外药敏试验显示大环内酯类耐药的MPP病人，应用阿奇霉素治疗有效率为22.6%。由于氟喹诺酮类药物对骨发育的影响，四环素类药物对牙釉质的影响，这两种药物不推荐用于儿童及孕妇，因此对于儿童病人，目前大环内酯类仍是治疗MPP的首选抗生素。对于成人及青少年病人，因为目前尚无对氟喹诺酮类及四环素类耐药的MP的相关报道，故成人病人可选用喹诺酮类或四环素类药物，青少年病人可选用四环素类药物，替换传统的大环内酯类药物，从而提高MPP初治的有效率。
有研究表明，重症MPP病人多出现咳嗽、发热、气促、心动过快、三凹征以及发绀等现象，胸部CT显示肺部出现大片状阴影及坏死性肺炎、肺脓肿、胸腔积液等肺内并发症，部分病人出现神经、消化、呼吸、循环、泌尿等各系统功能受损现象，同时CRP水平较普通MPP病人升高[24-25]。重症MPP治疗单用抗生素效果不佳，联合糖皮质激素或免疫球蛋白可取得较好疗效[26-28]。邓素娟等[29]对184例MPP病人进行分级研究，其中重症MPP病人32例，占17%。本研究未见重症MPP病人，从而未对不同级别MPP病人的临床特征进行比较，但这也表明MPP病人以轻症为主，重症MPP病人较少。
综上所述，MPP无典型临床特征，诊断困难，但MPP病人的平均年龄显著低于非MPP病人，故临床工作中对于年轻CAP病人需警惕MPP的可能。煙台地区成人及青少年MPP病人对大环内酯类药物的耐药形势相当严峻，因此对于成人及青少年MPP病人，建议选用喹诺酮类及四环素类药物进行经验治疗，避免应用大环内酯类药物。
[参考文献]
[1]李双飞，马佳，徐丽惠. 150例社区获得性肺炎病原体分布及耐药性分析[J]. 应用预防医学， 2015，21（6）：415-417.
[2]李研，张春芳. 675例社区获得性肺炎患者肺炎支原体感染分析[J]. 中国医药指南， 2012，10（14）：206-207.
[3]延峰，王尧尧，黄立纲. 2015—2016年社区获得性肺炎患者非典型病原菌分析[J]. 山西医科大学学报， 2017，48（8）：823-826.
[4]孙文英. 社区获得性肺炎非典型病原体感染的分布情况及其流行特征[J]. 黑龙江医药， 2016，29（4）：783-785.
[5]OKAZAKI N， NANLA M， YAMADA S， et al. Characteristics of macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae strains isolaced from patients and induced with erythromycin in vitro[J]. Microbiology and Immunology， 2001，45（8）：617-620.
[6]OKADA T， MOROZUMI M， TAJIMA T， et al. Rapid effectiveness of minocycline or doxycycline against macrolide-resis-tant Mycoplasma pneumoniae infection in a 2011 outbreak among Japanese children[J]. Clinical Infectious Diseases， 2012，55（12）：1642-1649.
[7]ZHAO Fei， LIU Gang， WU Jiang， et al. Surveillance of macrolide resistant Mycoplasma pneumoniae in Bejing China from 2008 to 2012[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy， 2013，57（3）：1521-2523.
[8]CAO Bin， ZHAO Chunjiang， YIN Yudong， et al. High prevalence of macrolide resistance in Mycoplasma pneumoniae isolates from adult and adolescent patients with respiratory tract infection in China[J]. Clinical Infectious Diseases， 2010，51（2）：189-194.
[9]ZHOU Zibo， LI Xiangzhi， CHEN Xiaojian， et al. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in adults in Zhejiang， China[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy， 2015，59（2）：1048-1051.
[10]陈钦，王程毅，刘光华，等. 110例儿童重症肺炎支原体肺炎临床特点分析[J]. 临床荟萃， 2017，6（6）：503-506.
[11]龙怀聪，肖邦榕，刘跃建，等. 162例成人重症肺炎临床特点及死亡危险因素分析[J]. 实用医院临床杂志， 2011，8（4）：75-78.
[12]李乐，艾荣，蒋加磊. 儿童重症肺炎支原体肺炎治疗新进展[J]. 医学综述， 2016，5（5）：943-946.
[13]尹玉东，曹彬，王辉，等. 北京地区成人社区获得性肺炎患者中肺炎支原体耐药情况的多中心调查[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2013，36（12）：954-958.
[14]VON B H， WELTE T， MARRE R， et al. Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia （CAPNETZ）[J]. BMC Infect Dis， 2009，9：62.
[15]TAO Lili， HU Bijie， HE Lixian， et al. Etiology and antimicrobial resistance of community-acquired pneumonia in adult patients in China[J]. Chinese Medical Journal， 2012，125（17）：2967-2972.
[16]ZHAO Hanqing， LI Shaoli， CAO Ling， et al. Surveillance of Mycoplasma pneumoniae infection among children in Beijing from 2007 to 2012[J]. Chinese Medical Journal， 2014，127（7）：1244-1248.
[17]卞希棟，沈菁. 520例呼吸道感染病人肺炎支原体感染状况及药敏分析[J]. 中国中医药咨讯， 2010，34（2）：290.
[18]王红连，徐进. 儿童难治性肺炎支原体肺炎危险因素及支原体耐药的相关性分析[J]. 临床肺科杂志， 2016，4（4）：678-682.
[19]中华医学会呼吸病学分会. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2006，29（10）：651-655.
[20]DIAZ M H， BENITEZ A J， WINCHELL J M. Investigations of mycoplasma pneumoniae infections in the United States： trends in molecular typing and macrolide resistance from 2006 to 2013[J]. Journal of Clinical Microbiology， 2015，53（1）：124-130.
[21]LIU Yang， YE Xinyu， ZHANG Hong， et al. Antimicrobial susceptibility of Mycoplasma pneumoniae isolates and molecular analysis of macrolide-resistant strains from Shanghai， China[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy， 2009，53（5）：2160-2162.
[22]XIN Deli， MI Zuhuang， HAN Xu， et al. Molecular mechanisms of macrolide resistance in clinical isolates of mycoplasma pneumoniae from China[J]. Antimicrobial Agents and Chemotherapy， 2009，53（5）：2158-2159.
[23]MATSUBARA K， MOROZUMI M， OKADA T A， et al. A comparative clinical study of macrolide-sensitive and macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infections in pediatric patients[J]. Journal of Infection and Chemotherapy， 2009，15（6）：380-383.
[24]王先凤. 儿童重症肺炎支原体肺炎的临床特点及预后分析[J]. 临床医药文献杂志， 2016，1（1）：59-60.
[25]郑宝英，朱春梅. 重症肺炎支原体肺炎的早期识别[J]. 中国医刊， 2015，7（7）：4-6.
[26]陈志敏. 难治性肺炎支原体肺炎的诊断与药物治疗进展[J]. 实用儿科临床杂志， 2012，27（4）：235-237.
[27]TAMURA A， MATSUBARA K， TANAKA T， et al. Me-thylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. Journal of Infection， 2008，57（3）：223-228.
[28]LEE K Y， LEE H S， HONG J H， et al. Role of prednisolone treatment in severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children[J]. Pediatric Pulmonology， 2006，41（3）：263-268.
[29]邓素娟，朱美华. 儿童重症肺炎支原体肺炎炎性相关因素的变化及临床意义[J]. 中国医药， 2010，5（7）：665-666.
（本文编辑 马伟平）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0402/578703.html
