老年肺结核患者的诊断与治疗

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[摘要]目的通过对老年肺结核患者的临床症状、胸片表现、痰检等诊断进行分析，探讨老年肺结核的发病特点及治疗方法。方法对2000～2004年临床收治的60岁及以上的132例老年肺结核患者的临床资料进行分析。结果临床症状不典型，多以咳嗽 (93．94%)、咯痰(87．88% )、胸 闷、气急、心悸（72．73%）、咯血（43．84%）等呼吸道表现为症状。合并症多，伴有一种或多种合并症的为114人，占86．3%。病程迁延漫长，最长35年，不正规抗痨治疗者多。结论全社会要加强对老年肺结核的研究，增强对老年肺结核特点的认识，提高其早期诊断和防治效果。

关键词：老年人 肺结核 诊断 治疗

中图分类号：R521 文献标识码： B 文章编号：1672-5085(2007)4-0001-02

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者中，男100例，占 76%，女32例，占 24%，共132例。年龄60～86岁，平均 64．25岁。本组患者入院后，均连续三次留取晨痰作涂片查抗酸杆菌，结果仅有20例为阳性(15．15%)。接受支气管肺泡灌洗 (ALF)检查26例，其中18例涂片获抗酸杆菌检查阳性(69．23%)。对于痰菌检查阴性的患者，通过结合其症状、体征、 x线表现、结核菌素试验、结核抗体、痰结核菌 PCR+DNA探针等检查综合分析而作出诊断者54例 (40．91%)；结合病史、体征、x线表现及其它检查，排除其它诊断，采取试验性抗结核治疗，根据治疗反应作出诊断者22例 (16．67%)；在本组患者中共有24例接受经纤支镜作支气管内膜或肺活检，其中18例 获得结核典型病理改变 (75%)。

1.2 临床特点

本组患者入院就诊时临床表现有：咳嗽124例 (93．94%)，咯痰 116例 (87．88%)，痰中带血或咯血58例 (43．84%)，潮烧伴盗汗22例 (16．67%)，无发烧仅盗汗40例 (30．3%)，高热16例(12．12%)，胸闷、气急、心悸96例 (72．73%)，胸水 16例(12．12%)，其中血性胸水5例 (3．79%)，肝、脾、淋巴结肿大4例 (3．03%)，肺部湿性啰音59例 (44．7%)。胸片检查提示上肺病灶35例 (26．52%)，下肺病灶42例 (31．82%)，胸片仅显示肺纹理增多、紊乱6例(4．55%)。胸片检查首次报告肺结核诊断 24例(18．18%)、肺炎12例 (9．09%)、慢性支气管炎4例 (3．03%)、胸腔积液32例(24．24%)、肺癌8例 (6．06%)、肺脓肿 12例(9．09%)。本组患者均留有在住院期间结核抗体及结核菌素试验检查资料，其中结核抗体强阳性 27例 （20．45%)，结核菌素试验呈强阳性反应48例(36．36%)。

1.3 合并症与并发症

本组伴有一种或多种合并症的为114人，占86．3%。如慢性支气管炎36例，高血压6例、冠心病9例、糖尿病8例、慢性肝炎及肝硬化11例、支气管扩张9例，其他疾病35例。并发症56例，其中自发性气胸5例，肺不张8例、肺部感染27例、肺心病12例、呼吸衰竭2例、心衰2例。

1.4 方法与结果

132例病人中按体质情况分别选择用药[1]。126例用2～5联抗痨化疗，具体用药为：异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇、呲嗪酰胺、力克肺疾、利福喷丁、氧氟沙星、丁胺卡那霉素。其余6例体质太差，未予化疗，其中1例死亡，3例病情恶化自动出院，2例一般情况改善出院。部分病人用免疫及支持治疗。除1例死亡及3例恶化外，其它病人均好转出院。近期有效率为 96．97%，治疗中出现药物副作44例，发生率33．3%，其中肝损害20例，肌注链霉素出现头晕、耳鸣、口舌麻木5例，消化道症状16例，末梢神经异常、视物不清、皮疹各1例。经调整治疗方案及适当处理，副作用基本消失。

2 讨论

2.1 确诊难，误诊率高

老年肺结核临床症状不明显，起病隐匿，从起病到确诊时间长，较易误诊、漏诊或过诊，国内误诊率为6．7～ 8．9%。其原因为：伴发病掩盖肺结核的临床症状。如病人出现咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状误诊为老年性支气管炎、肺气肿或吸烟表现，经积极抗炎治疗后确定疗效不明显，才考虑肺结核诊断。对症状偏见，而忽视并发症。如反复多次胸水，只诊断为结核性胸膜炎，没注意到肺外肿瘤转移。用药吸收延缓，而动摇诊断。不合理、不规律联合用药造成继发性耐多药，肺结核并发糖尿病化疗，口服降糖药，没正确使用胰岛素，致使症状加重等。痰菌检查是确诊肺结核的主要依据[2]。就诊患者都要进行查痰 ，但老年人因咳嗽反射低下，容易将痰吞咽，不易留痰进行检查和培养，抗酸杆菌的阳性率较低。诊断注意事项：对典型病例诊断临床比较容易及早作出，但亦不应忽视对老年活动性肺结核病患者同时并发的其他疾病的识别，如肺癌、肺真菌病 、肺结核继发肺部细菌感染等 ，这需要在初诊断时予以注意，更需要在确诊后以及治疗过程中予以定期检查。对于不典型病例的诊断一直是临床上面临的难题，尤其是对于那些缺乏肺部疾病表现加之常规痰检阴性的患者，更是老年肺结核病诊断中的一大难点，此部分患者也是成为我国肺结核病传染源的主要组成部分，因此对不符合典型诊断的可疑患者更应予以重视。

2.2 合并症多，治愈难，病死率高

老年人因身体虚弱，免疫功能低下，结核中毒症状不明显，痰涂片检查阳性率低；同时多数患者常伴有其它慢性呼吸道疾病，如慢支炎、肺气肿、肺心病等，临床诊断往往误诊为肺癌、支气管肺炎、支气管扩张。掩盖了肺结核的诊断，导致长期误诊。另一方面，不明原因的咯血。伴咳嗽、乏力、发热，经长期反复多种抗菌药物治疗，症状得不到纠正。这时才进行反复痰涂片检查。虽然明确了诊断，但后期治疗效果仍不十分理想[3]。由于老年肺结核复活多，慢性纤维空洞及浸润性多，加之老年人脏器功能减退，合并症多等原因，其用药量小效果差，用药量大又很易发生肝、肾功能损害等毒副作用，所以给治疗增加了难度，对老年肺结核的治疗体会是：坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则，既要考虑到好的疗效，又尽可能减少其副作用，要在实验室的监测下合理应用抗结核药物，要随时注意观察神经、精神症状，加强支持疗法，及时预防和治疗合并症和并发症。

参考文献

[1] 谢惠安，阳国太，林善梓，等主编．现代结核病学[M]．第1版，北京：人民卫生出版社，2000，668～669．

[2] 张敦熔，主编．结核病新概念[M]．第1版，北京：中国农业科技出版社，1995，159～160．

[3] 屠德华．结核菌试验的应用[J]．中国防痨杂志．2001．23(2)：124～125．

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