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摘要：目的 探讨连朴饮加减联合标准四联疗法对幽门螺杆菌（Hp）相关性胃炎脾胃湿热证患者的临床疗效。方法 按照随机、对照、双盲的设计原则，将118例Hp相关性胃炎脾胃湿热证患者随机分为西药组39例、中西药组79例。西药组予标准四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+2种抗生素），中西药组在此基础上予连朴饮加减，疗程均为2周。分别于治疗前及治疗后1个月行电子胃镜、胃镜下快速尿素酶试验及病理切片检查，观察临床疗效、中医症状积分及Hp根除率。结果 西药组临床有效率为76.9%（30/39），中西药组为94.9%（75/79），差异有统计学意义（P<0.05）。西药组Hp清除率为87.2%（34/39），中西药组为97.5%（77/79），差异有统计学意义（P<0.05）。中西药组脾胃湿热证各项症状改善均明显优于西药组（P<0.05）。结论 连朴饮加减联合标准四联疗法可显著提高Hp相关性胃炎脾胃湿热证的临床疗效，同时改善中医各项临床症状，有效提高Hp根除率。
关键词：幽门螺杆菌相关性胃炎；脾胃湿热证；连朴饮；标准四联疗法；临床随机对照试验
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.03.009
中图分类号：R259.733 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）03-0032-04
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）相关性胃炎是指与Hp感染相关的胃黏膜急慢性炎症或萎缩性病变[1]。其发病机制较为复杂，目前大多数学者认为该病主要与Hp感染后胃黏液屏障的破坏有关[2]。本病大致可归属于中医“胃脘痛”“痞满”等范畴[3]，中医认为Hp属于“邪气”范畴，正邪相争，正虚邪实为其发病的主要病机。对Hp相关性胃炎的中医证候研究始于20世纪80年代，目前普遍认为其中医证候学分布以肝胃不和和脾胃湿热证较为多见[4]。本研究观察连朴饮加减联合标准四联疗法对Hp相关性胃炎脾胃湿热证患者的临床疗效及对中医症状、Hp根除率的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 试验设计
本研究拟纳入120例入组病例，运用SAS9.2统计软件，按照随机比例生成随机数字分组表。西药组与中西药组按照1∶2比例采用分层区组随机化方法产生随机编码，制作随机信封，所选择的区组长度和随机初值种子参数等作为保密数据一起密封在盲底中。所有患者入组时均向其详细解释本试验的目的、意义、可能发生的不良反应及患者个人的获益情况等，均签署知情同意书，并经本院伦理委员会审批。
1.2 病例来源
所有病例来自2012年6月-2013年5月于本院就诊的Hp相关性胃炎患者，并经本院2名副主任医师以上资质的临床医师辨证为脾胃湿热证[3]。按照随机、对照、双盲的临床试验设计原则，将120例患者分为西药组40例、中西药组80例。
1.3 西医诊断标准
参照中华中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2004年制定的关于Hp相关性胃炎的诊断标准[1]。胃镜检查及病理切片检查有胃炎组织学改变，快速尿素酶试验证实Hp阳性，即可诊断为Hp相关性胃炎。
1.4 中医辨证标准
依据“慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见”中慢性胃炎脾胃湿热证的诊断标准[3]。主症：①胃脘痞胀；②胃脘疼痛；③舌质红，苔黄腻。次症：①胃脘灼热；②口苦口臭；③恶心呕吐；④大便黏滞；⑤脉滑数。胃镜象：①黏液黏稠混浊；②胃黏膜明显充血、水肿和糜烂。具备主症2项加次症1项，或主症第1项加次症2项，并结合胃镜象，即可辨为脾胃湿热证。
1.5 纳入标准
①符合Hp相关性胃炎西医诊断标准及中医脾胃湿热证辨证标准；②年龄18～65岁；③检查前2周未使用质子泵抑制剂（PPI）、H2受体拮抗剂、铋剂、抗生素及其他任何有可能影响试验结果的药物；④患者签署知情同意并愿意接受相应的治疗及随访观察。
1.6 排除标准
①慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、非典型增生或病理诊断疑有恶变者、上消化道出血、消化性溃疡及胃肠道恶性肿瘤者；②中医辨证不明确或合并过多兼夹证者；③有合并心脑血管、肺、肾、内分泌、血液系统严重的原发病或有影响消化道动力的全身性疾病及精神病患者。④1年内曾做过Hp根除治疗失败者；⑤妊娠或准备妊娠的妇女、哺乳期妇女；⑥过敏体质或对所用药物过敏者；⑦正在参加其他临床试验研究的受试者[5]。
1.7 治疗方法
西药组采用标准四联疗法[6]：雷贝拉唑钠肠溶胶囊（济川药业集团股份有限公司，批号120299）20 mg， 1次/d；阿莫西林胶囊（珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，批号20205005）1.0 g，2次/d；克拉霉素分散片（扬子江药业集团有限公司，批号12010211）500 mg， 2次/d；胶体果胶铋胶囊（华北制药股份有限公司，批号FEF1203001）200 mg，3次/d。疗程14 d。
中西药组在此基础上服用连朴饮。药物组成：黄连10 g，厚朴10 g，清半夏15 g，茯苓15 g，黄芩10 g，栀子10 g，茵陈10 g，木香6 g，麸炒枳壳10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，甘草6 g。加减：胃痛甚者加延胡索10～15 g、川楝子10 g、郁金6 g，食后腹胀、嗳气者加大腹皮10 g、莱菔子10～30 g，恶心、呕吐者加竹茹10～15 g、生姜6 g，吞酸者加煅乌贼骨30 g、炒瓦楞子30 g，纳呆者加鸡内金10 g、焦麦芽10 g、焦神曲10 g，口苦口臭明显者加知母15 g、石膏15～30 g，渴者加天花粉10 g、石斛15 g，便溏者加炒白扁豆15 g、薏苡仁15 g、莲子10 g，便秘者加大黄10～15 g、炒莱菔子15～30 g、芒硝6～15 g，舌红苔黄腻明显者加苍术10 g、瓜蒌10～30 g；胃镜象下黏液黏稠混浊加白花蛇舌草20 g、虎杖10 g、蒲公英10～20 g，胃黏膜明显充血、水肿和糜烂者加白及20 g、三七粉10 g、珍珠粉1.2 g。上述药物制成免煎颗粒，加100 mL开水，早晚餐后冲服，每日2次。疗程14 d。
1.8 观察指标
1.8.1 快速尿素酶试验及炎症程度 所有患者均于治疗前及治疗后1个月行胃镜检查，在常规胃镜操作中，从胃窦部距幽门4～6 cm处用活检钳取胃黏膜3块，其中1块做胃镜下快速尿素酶试验以判定Hp感染情况，另2块作病理切片观察炎症改变情况。
1.8.2 症状积分 参照文献[3]，分别于治疗前及治疗后1个月对脾胃湿热证临床症状按无、轻、中、重4级评分，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分，各项症状计分之和为中医证候总积分。
1.9 疗效标准
参照“慢性胃炎中西医结合诊治方案”中关于慢性胃炎临床疗效的判定[1]。临床治愈：临床主要症状消失，次要症状基本消失或消失；胃镜复查活动性炎症消失，慢性炎症好转达轻度；活检组织病理证实胃镜所见。显效：临床主要症状消失，次要症状基本消失；胃镜复查黏膜急性炎症基本消失，慢性炎症好转；活检组织病理证实胃镜所见。有效：主要症状减轻；胃镜复查黏膜病变范围缩小1/2以上，炎症有所减轻；活检组织病理证实胃镜所见，急、慢性炎症减轻。无效：症状、内镜、病理均无好转。
1.10 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料采用独立t检验、配对t检验或非参数检验，计数资料采用卡方检验、Fisher精确及秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
西药组1例因发生皮疹不良反应而终止观察，中西药组因1例妊娠而终止治疗，最终共118例。西药组男22例，女17例；年龄22～65岁，平均38.6岁；病程0.5～2年，平均1.3年；电子胃镜检查示慢性浅表性胃炎35例、糜烂性胃炎4例。中西药组男43例，女36例；年龄25～64岁，平均39.1岁；病程0.3～1.8年，平均1.2年；电子胃镜检查示慢性浅表性胃炎72例、糜烂性胃炎7例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 2组临床疗效比较
西药组总有效率为76.9%（30/39），中西药组为94.9% （75/79），中西药组优于西药组（P<0.05），见表1。
2.3 2组脾胃湿热证症状积分比较
2组治疗后脾胃湿热证各项症状积分均降低（P<0.05），中西药组优于西药组（P<0.05），见表2。
2.4 2组Hp清除率比较
治疗后1个月，西药组Hp阴性34例，清除率为87.2%，中西药组Hp阴性77例，清除率为97.5%，中西药组优于西药组（P<0.05）。
3 讨论
Hp与慢性胃炎、胃溃疡、胃黏膜相关淋巴细胞淋巴瘤（MALT）、食管癌以及胃癌等诸多消化系统疾病均有密切关系[7]。临床研究表明，慢性胃炎患者中Hp检出率在54%～100%之间，活动性胃炎患者Hp检出率高达90%以上[8]。1994年，国际癌症研究中心（IARC）将Hp列为Ⅰ类致癌因子。Malfertheiner等[9]报告根治Hp可以减少胃黏膜萎缩或肠化生的发生和发展，刘氏等[10]认为在慢性浅表性胃炎阶段根治Hp可以降低胃癌的发病率。目前Hp相关性胃炎的治疗措施主要包括消除病因、根除Hp、对症支持治疗等[3]。近年来随着抗生素的广泛应用，尤其是不规范应用，使Hp对诸多抗生素耐药率不断提高，根治难度日益增加，而作为一线方案的标准三联疗法对Hp根除率已降至70%左右，二线方案四联疗法为80%左右[11]，如何有效根除Hp成为消化病领域研究的重大问题。
对Hp相关性胃炎的中医证候研究始于20世纪80年代，多数学者认为Hp感染具有独立的证候学要素，属中医“邪气”范畴，与湿、热的关系最为密切[4]。湿热邪气致病具有隐匿性、渐进性和反复性特点，这与Hp感染的胃病临床特征相似。Hp相关性胃炎尤其是活动期可见舌苔黄腻，多属湿热，此类患者胃镜下多见胃黏膜充血、肿胀，甚至糜烂，这些均符合湿热的病理特征[6]。杨氏等[12]研究显示，199例慢性胃炎中Hp（+）占63.27%，399例慢性胃炎中湿热证占52.38%，湿热证Hp（+）占69.75%，表明脾胃湿热既是Hp感染的外在因素，又是其赖以生长繁殖的内在环境，Hp感染不是形成湿热证的根本原因，可能是加重脾胃湿热证程度的因素[12]。因此，以清热除湿、健脾和胃法治疗Hp相关性疾病成为目前中医治疗的主要原则[13]。
《素问·至真要大论篇》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”叶天士《临证指南医案·湿》曰：“湿阻中焦者，用竹、朴、姜、半之属，以温运之，以苓、泽、腹皮、滑石等渗泄之……用药总以苦辛寒治湿热，以苦辛温治湿热。”连朴饮方中以黄连、厚朴为君，取其清热祛湿、理气和中之义，使湿热除、枢机利；以半夏之苦辛温燥，燥湿和胃，顺应“胃以通降为顺”之性，以茯苓健脾利湿，芩、连合用以清热苦寒燥湿，取辛开苦降、升清降浊之义，为臣药；栀子清泻三焦之伏火，茵陈苦寒清热利湿，陈皮燥湿运脾，木香、炒枳壳、紫苏梗理气和胃醒脾，恢复中焦脾胃升清降浊之枢纽，共为佐药；甘草调和诸药，既防半夏温燥伤阴，又防芩、连、茵陈之苦寒伤阴，为使药。王氏等[14]研究表明，有明显抑菌作用的中药如黄芩、黄连、大黄、黄柏等多属于清热化湿药。我们推测连朴饮通过清除脾胃湿热、消除Hp的生存环境，从而降低Hp对胃黏液屏障的攻击力。
目前，Hp高耐药率已成为全球问题。Megraud Francis等[15]研究表明，欧洲成人甲硝唑耐药率为34.9%，克拉霉素为17.5%，左氧氟沙星为14.1%；在中国，Hp对甲硝唑耐药率为75.6%，对克拉霉素为27.6%，对阿莫西林为2.7%[16]。为提高Hp根除率，近年来国际上推荐了一些根除方案，包括序贯疗法（前5 d PPI+阿莫西林，后5 d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10 d）、伴同疗法（同时服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）和左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）[17]。在我国多中心随机对照研究中，序贯疗法与标准三联疗法相比并未显示优势[18]。伴同疗法我国缺乏相应资料，且同时服用3种抗生素，不仅有可能增加抗生素的不良反应，还使治疗失败后抗生素的选择余地减小。Hp的泛耐药率以及慢性胃炎Hp的高检出率，迫使我们寻找更多根除Hp的方法。本研究结果显示，连朴饮加减联合标准四联疗法可有效提高Hp相关性胃炎的临床疗效，改善中医临床症状，提高Hp清除率，表明连朴饮加减联合标准四联疗法除能直接抑杀Hp外，还能改变胃内的湿热环境，可望根除Hp感染，是提高Hp相关性胃炎治愈率的有效疗法。
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（收稿日期：2014-07-08）
（修回日期：2014-07-22；编辑：陈静）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0406/580287.html
