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[摘要] 目的：探讨胃肠外营养（PN）中氨基酸摄入量与PN相关性胆汁淤积的关系，为减少和避免PN相关性胆汁淤积的发生提供依据。方法：对2005年12月～2008年5月低氨基酸组（采用PN方案）43例和2008年6月～2010年12月高氨基酸组（极低出生体重儿）39例的新生儿临床资料进行回顾性分析，比较两组PN相关性胆汁淤积发病率的差异。结果：低氨基酸组患儿氨基酸摄入量[（35.6±15.7）g/kg]小于高氨基酸组[（47.4±19.0）g/kg]（P＜0.01）；高氨基酸组患儿PN相关性胆汁淤积的发生率为41.0%，高于低氨基酸组[（18.6%）]（P＜0.05）。结论：在接受PN的极低出生体重儿中，摄入高剂量的氨基酸易发生PN相关性胆汁淤积，推荐采用低氨基酸PN方案。
[关键词] 极低出生体重儿；胃肠外营养；氨基酸；胃肠外营养相关性胆汁淤积
[中图分类号] R722 [文献标识码] Ａ[文章编号] 1673-7210（2011）12（b）-038-03
Analysis of relationship between different amino acid intake on parenteral nutrition and the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in very low birth weight infants
JIANG Xiaomei
Department of Neonatology, the People"s Hospital of Laibin City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Laibin546100, China
[Abstract] Objective: To analyze the relationship between different amino acid intake on parenteral nutrition (PN) and the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in very low birth weight infants. Methods: 43 cases in low amino acid group hospitalized from December 2005 to May 2008 and 39 cases in high amino acid group hospitalized from June 2008 to December 2010, the data of the two groups were retrospectively analyzed and the incidence of PN associated cholestasis were compared. Results: Amino acids intake in children of low amino acid group [(35.6±15.7)g/kg] was less than that in children of high amino acid group [(47.4±19.0) g/kg], there was a significant difference between the two groups (P<0.01). The incidences of PN associated cholestasis in low amino acid group and high amino acid group were 18.6％ and 41.0％, there was a significant difference between the two groups (P<0.05). Conclusion: The incidence of parenteral nutrition is associated with the higher amino acid intake, recommend the use of low amino of PN solutions.
[Key words] Very low birth weight infant; Parenteral nutrition; Amino acid; Parenteral nutrition-associated cholestasis
极低出生体重儿是指出生体重小于1 500 g的新生儿，绝大多数为早产儿。这些患儿常伴有严重疾病，且胃肠功能发育不完善，生后早期多表现为喂养不耐受，几乎全部需要胃肠外营养（parenteral nutrition，PN）支持，但PN可引起PN相关性胆汁淤积，少数患儿进展为胆汁淤积性肝硬化或肝功能衰竭。多种原因可导致PN相关性胆汁淤积的发生，本研究旨在探讨PN中氨基酸摄入量与PN相关性胆汁淤积的关系，为减少和避免PN相关性胆汁淤积的发生提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2005年12月～2010年12月在我院新生儿重症监护病房治疗的极低出生体重儿，且接受7 d 以上规范的胃肠外营养，住院时间＞30 d。排除宫内感染肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒和弓形虫等情况，排除患有消化系统畸形和遗传代谢性疾病的患儿。
1.2 方法
PN成分包括脂肪乳剂、结晶氨基酸溶液、葡萄糖输注液、电解质、维生素和微量元素。采用“全合一”营养液输注法，注射器用黑纸覆盖，经周围或中心静脉输入，由微电脑摘液泵控制。所有病例均为非营养性吸允，并在条件允许的前提下，尽早给予微量肠内营养。将“连续2 d EN热卡≥70 kcal/（kg·d）”作为PN的停用指征。
1.2.1 分组 根据PN成分的改变分为低氨基酸组和高氨基酸组。①低氨基酸组：2005年12月～2008年5月出院的极低出生体重儿，共43例，PN方案为，生后1～3 d开始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸从PN第1天1.0～1.5 g/kg开始，逐渐递增至2.5～3.0 g/（kg·d）；脂肪从0.5～1.0 g/（kg·d）开始，逐渐递增，最高至3.0 g/（kg·d）。同期补充微量元素、水溶性及脂溶性维生素、电解质及葡萄糖。②高氨基酸组：2008年6月～2010年12月出院的极低出生体重儿，共39例，PN方案为，生后1～3 d开始使用氨基酸及脂肪乳，氨基酸从PN第1天1.5～2.0 g/kg开始，逐渐递增，最高可至3.5 g/（kg·d）；脂肪从0.5～1.0 g/（kg·d）开始，逐渐递增，最高至3.0 g/（kg·d）。同期补充微量元素、水溶性及脂溶性维生素、电解质及葡萄糖。
1.2.2 PN相关性胆汁淤积的诊断标准 PN相关性胆汁淤积应用≥2周，临床主要表现为黄疸、肝脾肿大，可有白陶土样大便；直接胆红素水平＞1.5 mg/dl，直接胆红素水平占总胆红素＞50%；并排除其他原因引起的胆汁淤积性疾病[1]。
1.3 观察指标
记录患儿的一般情况，如性别、胎龄、日龄、出生体重、住院天数、机械通气、窒息、感染等；定期监测头围、体重、肝功能等情况；记录PN相关指标，包括PN起始日龄（d）、EN起始日龄（d）、PN结束日龄（d）、PN持续时间（d）、氨基酸累计用量（g/kg）、脂肪乳剂累计用量（g/kg）、葡萄糖累计用量（g/kg）、热卡摄入量[kcal/（kg·d）]等。
1.4 统计学方法
采用Excel表格建立数据库，应用SPSS 13.0统计分析软件进行统计学分析。正态分布资料中，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，应用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患儿一般情况分析
共有82例患儿进入本次研究，其中，低氨基酸组43例，高氨基酸组39例。低氨基酸组和高氨基酸组患儿在性别、剖宫产、胎龄、出生体重、窒息、机械通气、院内感染、住院天数等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
2.2 两组患儿PN相关指标情况分析
接受不同氨基酸剂量治疗的两组患儿在PN起始日龄、EN起始日龄、PN结束日龄、PN持续时间、恢复至出生体重日龄以及脂肪累计用量、热卡摄入量等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。但两组患儿氨基酸摄入量存在差异，即低氨基酸组患儿氨基酸摄入量[（35.6±15.7）g/kg]小于高氨基酸组[（47.4±19.0）g/kg]（P＜0.05）。见表2。
2.3 两组患儿发生PN相关性胆汁淤积情况分析
分析接受不同剂量氨基酸PN治疗方案的患儿发生PN相关性胆汁淤积情况，统计结果显示高氨基酸组患儿PN相关性胆汁淤积的发生率为41.0%（16/39），高于低氨基酸组（18.6%，8/43）（P＜0.05）。
3 讨论
近年来，极低出生体重儿已经成为新生儿疾病谱的重要组成部分，为满足患儿机体代谢及生长发育需要的营养需要，同时考虑到胃肠不能耐受，就会应用PN，由静脉输入各种人体所需营养素，所以说PN是救治极低出生体重儿的重要措施，PN的使用，为此类患儿提供了生存机会，大大降低了病死率[2]。但由于极低出生体重儿特殊生理病理特征，PN相关性胆汁淤积时有发生，发生率为7.4%～84.0%[3]；研究证实，PN相关性胆汁淤积早期可逆，如未早期防治，可发生肝纤维化等不可逆性肝损伤，故日益受到研究者和临床医师的重视。PN相关性胆汁淤积的病因及发病机制目前尚不十分明确，目前多数研究认为有多种危险因素与PN相关性胆汁淤积的发病有关。例如：早产、PN持续时间、全肠道外营养时间、胃肠外营养液的成分、胃肠道旷置、缺乏胃肠道刺激、热卡供给量、感染、胃肠道合并症及接受腹部手术、内毒素等因素[4-6]。
有研究报道，氨基酸的主要功能是促进蛋白质合成，维持生长发育。静脉营养中的氨基酸可以逆转生后前几天的负氮平衡，提高必需氨基酸的血浓度，增加蛋白质的合成率[7]。为尽可能满足胎儿蛋白质合成需要，我院营养支持小组在2008年6月修订了营养支持方案，提高了氨基酸的摄入量。并根据《中国新生儿营养支持临床应用指南》推荐早产儿氨基酸可增至3.5 g/（kg·d）[8]，此次修订最高值定位3.5 g/（kg·d）。应用回顾性调查研究，将2005年12月~2008年5月的病例作为低氨基酸组，2008年6月~2010年12月的作为高氨基酸组，两组在一般情况、PN其他相关指标方面差异无统计学意义（P＞0.05）；但高氨基酸组患儿PN相关性胆汁淤积的发生率为41.0%（16/39），高于低氨基酸组（18.6%，8/43）（P＜0.05）。
上述研究表明，在接受PN的极低出生体重儿中，摄入高剂量的氨基酸更容易引起PN相关性胆汁淤积。这可能是由于某些特定的氨基酸，如牛磺酸、丝氨酸及蛋氨酸等对胆汁的合成代谢有着重要的影响，而氨基酸的剂量和成分比例与PN相关性胆汁淤积的发生和发展密切关系[4]，长期大量输入氨基酸，作用于肝细胞，影响胆汁分泌，直接引起胆汁淤积。有研究表明，早期大剂量输注氨基酸可以避免负氮平衡，增加蛋白质摄入，缩短恢复出生体重时间和平均静脉营养时间，减少住院时间和住院费用，并且是安全的[9]。由此可见，提高早期氨基酸摄入量是必要的。由于PN相关性胆汁淤积早期是可逆的，应用高氨基酸组PN方案时应加强直接胆红素的监测，尽早发现PN相关性胆汁淤积的发生；同时尽早、最大限度地开始肠内营养，从而促进胃肠道功能的成熟，防止PN相关性胆汁淤积的发生[1]。而对于超低出生体重儿且PN持续时间过长的患儿，可考虑采用低氨基酸组PN方案。
[参考文献]
[1] 许波.新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展[J].中国优生与遗传杂志,2011,19(1):134-135.
[2] 孙梅.早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展[J].中华妇幼临床医学杂志,2008,4(5):1-4.
[3] Sondheimer JM, Asturias E, Cadnapaphornchai M, et al. Infection and cholestasis in neonates with intestinal resection and long-term parenteral nutrition [J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr,1998,27:131-134.
[4] 李卉,冯琪.新生儿胃肠外营养相关性胆汁淤积的危险因素[J].中华围产医学杂志,2005,8(5):353-355.
[5] 汤庆娅,王莹,冯一,等.新生儿肠外营养相关胆汁淤积因素612例分析[J].中华儿科杂志,2007,45(11):838-842.
[6] Cruccetti A, Pierro A, Uronen H, et al. Surgical infants on total parenteral nutrition have impaired cytokine responses to microbial challenge [J]. J Pediatr Surg,2003,38(1):138-142.
[7] 吴圣楣,贲晓明,蔡威,等.新生儿营养学[M].北京:人民卫生出版社,2003:302-304.
[8] 中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南[J].中国当代儿科杂志,2006,8(5):352-356.
[9] 胡岩,周红,徐卫芹,等.极低出生体重儿早期输注不同剂量氨基酸的临床探讨[J].中国新生儿科杂志,2009,24(6):339-341.
（收稿日期：2011-08-03）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0406/580377.html
