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+vZ"j{bm-zȧ8mbq(ybpi]"http://www.zhangdahai.com/t/cailiao/" target="_blank" class="keylink">材料具有抗菌持久性、不易产生耐药性、安全性高等优点[1]。纳米银是银的纳米粒子，具有抗菌性，用于治疗溃疡、烧烫伤等[2]。纳米抗菌微粉对白色念珠菌、大肠杆菌等多种致病微生物有抑制和杀灭作用，抗菌作用具有光谱性、无耐药性、不受pH的影响等特点。本文将纳米银抗菌敷料应用于糖尿病足的治疗，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月～2018年1月糖尿病足患者60例进行研究。纳入标准：临床诊断为糖尿病足[3];Wagner分级[4]为1～2级;语言能力、认知能力正常，对本次研究知情同意。排除标准：其他原因导致的足部皮肤溃疡，有精神病史，或者认知能力、语言能力异常，下肢动静脉有完全闭塞者。60例患者随机分为干预组30例、对照组30例。两组患者基础资料比较差异不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究經过医院医学伦理委员会同意。
1.2溃疡面处理
两组均严格控制血糖水平。在此基础上进行溃疡面处理，均应用生理盐水、过氧化氢溶液、生理盐水、碘伏的顺序局部清洗消毒，干预组采用纳米银抗菌敷料包扎，对照组采用凡士林敷料包扎，所有操作严格按照说明书进行。当溃疡面出现红肿热痛、愈合不良、渗出液污染敷料时，进行换药，对于愈合良好者，每2～3天换药1次，直至溃疡愈合。
1.3 评价方法
分别于入组时、治疗4周对伤口疼痛程度、伤口溃疡严重程度、溃疡面积进行评价。伤口疼痛评分，采用数字分级法[3]，0～10代表疼痛程度，0为无痛，10为剧痛，询问患者疼痛情况。伤口严重程度评价采用Wagner分级方法[4]，0级：有溃疡发生的高危险因素;1级：皮肤表面溃疡，未发生感染;2级：溃疡深，穿透性，软组织发生感染，无骨髓炎或者深部脓肿;3级为足部深部溃疡，影响骨组织，有骨髓炎或者深部脓肿;4级为足部局部坏疽，表面可有感染;5级为坏疽影响全足。伤口面积：采用一次性糖尿病足测量纸测量。统计两组患者溃疡愈合时间、换药次数。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组干预前后Wagner分级比较
见表2。干预后，两组Wagner分级均较治疗前显著改善，差异有统计学意义（Z=29.810、10.371，P<0.05）;干预组治疗后Wagner分级较对照组优（Z=8.080，P<0.05）。
2.2两组干预前后溃疡面积比较
见表3。干预后，两组溃疡面积均较干预前显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后干预组溃疡面积较对照组小（P<0.05）。
2.3两组干预前后VAS评分比较
见表4。干预后，两组VAS均较干预前显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）;干预后干预组VAS较对照组低（P<0.05）。
2.4两组患者溃疡愈合时间、换药次数比较
见表5。干预组溃疡愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;换药次数显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
1956年Oakley提出糖尿病足的概念，随后Catterall将糖尿病足定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力、合并感染的足。糖尿病足为糖尿病的常见慢性并发症，病情重，治疗费用高，严重的患者甚至发展为截肢[5，6]。高血糖损害植物神经，足部位于神经末梢，损害可能更大，导致局部皮肤干裂、破损，发生感染;高血糖损害感觉神经，感觉减退，使损害不能及时发现并治疗，导致病情发展;高血糖损害运动神经，导致关节畸形，肌肉萎缩，增加局部压力，增加溃疡发生的风险[7-8]。动脉粥样硬化及血栓形成，致血管狭窄或闭塞，足部缺血，小血管及微血管病变，足部血供不佳，在某些需要迅速增加血供的情况下血流不能相应增加，导致坏疽，尤其足趾为甚。合并感染可加重溃疡，如果没能得到及时控制，可发展至截肢[9]。常见的合并感染的菌株主要是革兰阴性菌或者革兰阳性菌，部分患者可合并厌氧菌感染。
医用敷料盖在伤口上有保护作用，可控制出血，防止感染，吸收分泌物。多种金属离子都有抗菌作用，其中银系抗菌剂比较常见。银离子结合细菌后破坏细菌固有成分，导致细菌酶类功能障碍，得到杀死细菌的作用[10-12]。细菌细胞膜带负电荷，银离子带正电荷，因此银离子遇到细菌后能牢固吸附在细菌细胞膜上，还能够进入细菌内，结合细菌酶蛋白上巯基、氨基，凝固酶蛋白而失去活性，细胞丧失分裂增殖能力而死亡[13-15]。银离子破坏微生物电子传输系统、物质传输系统、呼吸系统，当菌体失去活性后，银离子又会从菌体中游离出来，重复进行杀菌活动[16，17]。银离子及纳米级颗粒在光的作用下，能激活水分子与氧，产生负氧离子与羟基自由基，而两者均能快速有效破坏细菌增殖能力，导致细菌死亡[18-19]。纳米银的抗菌机制是金属银表面容易形成水层，Ag能够从金属银中释放进入水层，同细菌细胞膜及膜蛋白结合，使其结构发生变化。同时，Ag能与细菌体内的巯基牢固结合，使其丧失活性，至使细菌死亡。银离子也可以与DNA、RNA结合，阻止其复制。感染是糖尿病足经久不愈病情进展的重要原因之一。纳米技术是新技术之一，被广泛应用于医药、生物、化工等领域。纳米颗粒直径在1～100 nm，其特点取决于微观结构，具有表面效应、小尺寸效应、量子尺寸效应和宏观量子、隧道效应等。纳米银能够结合细菌DNA碱基，置换相邻氮间的氢键，使细菌丧失复制能力。纳米银还能够破坏细菌细胞膜。纳米银除了具有抗菌性，还具有抗炎性，能够抑制TNF-α、IL-12的表达，诱导炎性细胞凋亡[20]。其抗炎特性还可抑制DNA复制，强渗透性，渗透至皮下组织，持久释放银离子，快速杀灭创口病原体，促进创口愈合。纳米银还具有减少致痛物质释放，阻断疼痛传导，发挥止痛作用。在本次研究中，干预组采用纳米银抗菌敷料，对照组采用凡士林敷料，结果显示干预组干预后Wagner分级改善更显著，溃疡面积更小，疼痛评分更低，溃疡愈合时间更短，总换药次数更少，提示纳米银抗菌敷料用于糖尿病足，其抗菌作用能够促使溃疡愈合。
综上所述，纳米银抗菌敷料用于糖尿病足，能够促进溃疡愈合，缩短溃疡愈合时间，减少换药次数，缓解局部疼痛。
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