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报告不一致的是，我院近年检出三代头孢对肠杆菌科细菌的耐药率下降。由于我院近年限制三代头孢菌素作为围术期预防用药，三代头孢使用强度的降低使得大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对其耐药率、产ESBLs菌株检出率均下降。国外已有研究表明应用哌拉西林他唑巴坦替换三四代头孢菌素作为肠杆菌科细菌感染的治疗用药，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对β一内酰胺类的敏感性提高。
本研究发现，与既往研究不一致的是哌拉西林他唑巴坦的使用强度与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率无相关性。分析原因，本研究对象多为社区获得性感染，无长期广谱抗菌药用药史，首次应用未诱导产生对哌拉西林他唑巴坦的耐药菌株。而既往研究对象多为ICU患者，长期抗生素应用成为大肠埃希菌耐药的独立危险因素。但值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦引起产IRTs、CMTs及AmpC酶等耐药菌株的检出率增加，造成抗菌药选择压力增加。
病原菌耐药性研究首次表明，肺炎克雷伯菌的耐药性比大肠杆菌更易受到β一内酰胺类的影响。由于肠杆菌科细菌对β一内酰胺类的耐药机制之一为产AmpC酶而不被β一内酰胺酶抑制剂所抑制。与大肠埃希菌相比，肺炎克雷伯菌产AmpC酶主要由质粒介导，更易在细菌间横向传播导致肺炎克雷伯菌的耐药率提高。这一研究提醒普外科在检出肺炎克雷伯菌时，谨慎选药、防止交叉感染，避免诱导耐药及多重耐药菌的广泛传播。
此外，近年来侵入性操作的广泛展开导致铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的检出率升高。研究表明，多数β一内酰胺类药物的使用强度均与铜绿假单胞菌耐药性间有相关性。这与铜绿假单胞菌的耐药机制复杂有关，铜绿假单胞菌可以获得多种β一内酰胺酶基因，特别是MBLs基因，水解包括碳青霉烯类在内的所有β一内酰胺酶类。抗菌药物用药史是造成铜绿假单胞菌耐药的主要危险因素。
综上，肠杆菌科细菌仍是普外科治疗感染的重难点。为避免产ESBLs菌株在病区的流行，临床应选择性使用三代头孢菌素治疗非ESBLs介导的感染，限制三代头孢菌素在围术期预防用药的使用。对可能感染产ESBLs肠杆菌科细菌的患者（留置中心动静脉置管、造瘘管、导尿管等，胆道、泌尿道结石，老年人，基础疾病等），建议避免选择三代头孢，根据感染程度选用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类药物。普外科病原菌耐药率与β-内酰胺类药物使用强度的关系
方圆 陈涛 李晓华 刘平 陈楠
[摘要]目的评价普外科病原菌耐药变化趋势与β一内酰胺类用量间的关系。方法统计2012～2014年检出主要病原菌耐药率及β一内酰胺类使用强度，运用统计软件分析两者的相关性。结果头孢唑肟使用强度与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率间均有相关性，头孢吡肟与肺炎克雷伯菌对其耐药率间有相关性，哌拉西林他唑巴坦使用强度与肠杆菌科耐药率间无相关性，所有监测品种均与铜绿假单胞菌耐药率间有相关性。结论肠杆菌科细菌仍是普外科治疗感染的重点。普外科慎重选择三代头孢治疗肠杆菌科细菌感染，对有感染产ESBLs肠杆菌科细菌风险的患者，可选择哌拉西林他唑巴坦。
[关键词]普外科；感染；耐药率；β一内酰胺
[中图分类号]R95
[文献标识码]A
[文章编号]2095-0616（2016）03-25-04
普外科围术期感染是最常见的并发症，影响患者预后和疾病转归。普外科涉及手术范围较广、引起感染的病原菌构成复杂，患者围术期发生感染后应用抗菌药物治疗，使得普外科的抗菌药物使用量在临床科室中排名居前。β一内酰胺类药物由于抗菌谱广，安全系数高，不良反应少成为普外科应用最广的抗菌药，随之而来的是细菌耐药问题日趋严重。了解综合医院普外科病原菌分布特点、耐药变化趋势与β一内酰胺类药物使用强度的关系，有助于普外科医师合理的选择抗菌药物，提高感染性疾病的疗效。为此，对我院2012-2014年普外科住院患者病原菌分布及β一内酰胺类使用强度进行回顾性分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1标本来源
我院普外科（包括胃肠病区、肝胆移植病区、腹腔镜内分泌病区、甲乳病区）住院感染患者自2012年1月-2014年12月送检的各类标本共1546份，包括引流液、分泌物、痰液、血液等。
1.2方法
按照《全国临床检验操作规程》，对标本进行细菌分离、培养、鉴定，菌株分离纯化后进行药敏试验，以卫生部的质控菌株进行质量控制，判定标准及结果参照美国临床试验室标准委员会（CLSI）的规定。
1.3β一内酰胺类药物使用强度
利用本院信息管理系统，统计普外科2012-2014年β一内酰胺类药物的使用强度，以进一步分析耐药率与使用强度的关系。药物品种的使用强度（AUD）=DDDs/（普外科出院人数×平均住院天数）×100，可反映普外科住院患者使用抗菌药物的强度和广度；其中DDDs（用药频度）=抗菌药物消耗量/DDD值；DDD值参考WHO推荐的药物应用日处方协定剂量和《新编药物学》推荐的成人平均剂量。选取β一内酰胺类药物中普外科应用广泛的哌拉西林他唑巴坦、头孢唑肟、头孢吡肟、亚胺培南西司他丁为代表品种。
1.4统计学分析
将统计时间每半年分为一个时间段，1-6月为上半段，7-12月为下半段，使用SPSS 11.5软件对资料进行统计分析，用Correlate方法对病原菌耐药率和抗菌药物使用强度（AUD）进行相关性分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1普外科患者检出的病原菌分布
剔除同一患者的重复送检标本，普外科近3年共检出细菌1432株，其中革兰阴性菌占77.9%，革兰阳性菌占22.1%。检出最多的细菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。见表1。
2.2主要病原菌耐药率
检出主要革兰阴性菌对β一内酰胺类药物的耐药率（%）见表2-3。哌拉西林他唑巴坦近年来对革兰阴性菌的耐药率明显上升。头孢噻肟和头孢他啶对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率有所下降，对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的耐药率上升。亚胺培南对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌仍较敏感，对铜绿假单胞菌的耐药率上升，对鲍曼不动杆菌的敏感性增强。
2.3β一内酰胺类药物的使用强度
主要β一内酰胺类药物的使用强度（AUD）见表4。头孢唑肟和头孢吡肟近年来的使用强度明显下降。
2.4β一内酰胺类使用强度
与耐药率的相关性，2012-2014年β一内酰胺类药物的使用强度（AUD）与耐药率的相关性见表5。
3.讨论
近年来关于普外科感染病原菌分布及耐药率的文献可见报道，但关于普外科病原菌耐药性与抗菌药物用量间的关系尚无研究。本研究对综合医院普外科近3年β一内酰胺类使用强度与病原菌的耐药率间的相关性进行了研究。研究发现，与既往报告不一致的是，我院近年检出三代头孢对肠杆菌科细菌的耐药率下降。由于我院近年限制三代头孢菌素作为围术期预防用药，三代头孢使用强度的降低使得大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌对其耐药率、产ESBLs菌株检出率均下降。国外已有研究表明应用哌拉西林他唑巴坦替换三四代头孢菌素作为肠杆菌科细菌感染的治疗用药，肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对β一内酰胺类的敏感性提高。
本研究发现，与既往研究不一致的是哌拉西林他唑巴坦的使用强度与大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药率无相关性。分析原因，本研究对象多为社区获得性感染，无长期广谱抗菌药用药史，首次应用未诱导产生对哌拉西林他唑巴坦的耐药菌株。而既往研究对象多为ICU患者，长期抗生素应用成为大肠埃希菌耐药的独立危险因素。但值得注意的是，哌拉西林他唑巴坦引起产IRTs、CMTs及AmpC酶等耐药菌株的检出率增加，造成抗菌药选择压力增加。
病原菌耐药性研究首次表明，肺炎克雷伯菌的耐药性比大肠杆菌更易受到β一内酰胺类的影响。由于肠杆菌科细菌对β一内酰胺类的耐药机制之一为产AmpC酶而不被β一内酰胺酶抑制剂所抑制。与大肠埃希菌相比，肺炎克雷伯菌产AmpC酶主要由质粒介导，更易在细菌间横向传播导致肺炎克雷伯菌的耐药率提高。这一研究提醒普外科在检出肺炎克雷伯菌时，谨慎选药、防止交叉感染，避免诱导耐药及多重耐药菌的广泛传播。
此外，近年来侵入性操作的广泛展开导致铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌的检出率升高。研究表明，多数β一内酰胺类药物的使用强度均与铜绿假单胞菌耐药性间有相关性。这与铜绿假单胞菌的耐药机制复杂有关，铜绿假单胞菌可以获得多种β一内酰胺酶基因，特别是MBLs基因，水解包括碳青霉烯类在内的所有β一内酰胺酶类。抗菌药物用药史是造成铜绿假单胞菌耐药的主要危险因素。
综上，肠杆菌科细菌仍是普外科治疗感染的重难点。为避免产ESBLs菌株在病区的流行，临床应选择性使用三代头孢菌素治疗非ESBLs介导的感染，限制三代头孢菌素在围术期预防用药的使用。对可能感染产ESBLs肠杆菌科细菌的患者（留置中心动静脉置管、造瘘管、导尿管等，胆道、泌尿道结石，老年人，基础疾病等），建议避免选择三代头孢，根据感染程度选用头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦及碳青霉烯类药物。
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