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DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.170
[摘要] 神经外科重症监护病房收治患者病情危重复杂，患者多需接受各种侵入性操作。医院感染是造成神经外科重症监护病房患者抢救失败死亡的关键原因，尤其是对于神经外科重症监护病房患者来说，病情复杂及各种侵入性操作明显增加了醫院感染发生率。该文调查分析神经外科重症监护病房医院感染的发生情况，统计感染部位病原菌和造成感染的影响因素，并提出必要的预防措施，进而减少患者住院期间感染发生。
[关键词] 神经外科；重症监护病房；医院感染；临床调查
[中图分类号] R651 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）01（a）-0170-03
Analysis of Clinical Survey of Hospital Infection in ICU in the Department of Neurosurgery
LI Ruo-long
Changle People’s Hospital， Changle， Shandong Province， 262400 China
[Abstract] The disease condition of patients in ICU in the department of neurosurgery is serious and complex， and they need to receive various invasive operations， and the hospital infection is a key cause of death of patients in ICU in the department of neurosurgery due to rescue failure， especially for the patients in ICU in the department of neurosurgery， the complex condition and various invasive operations obviously increase the incidence rate of hospital infection， therefore， we must investigate the occurrence of hospital infection of patients in ICU in the department of neurosurgery， count the pathogenic bacteria in the infection site and influence factors of infection， put forwards the necessary preventive measures thus reducing the occurrence of infection of patients during the hospitalization period.
[Key words] Neurosurgery； ICU； Hospital infection； Clinical survey
神经外科重症监护病房患者病情危重，治疗方式多样，该病房患者卧床时间和住院时间长，多需切开气管维持通畅呼吸，留置导管，手术创伤大，各种侵入性操作增多，抗生素大量使用等，使患者医院感染发生率明显增加。目前神经外科重症监护病房患者医院感染主要有呼吸系统感染、泌尿系统感染、腹部和消化系统感染等等，若不及时处理，则会增加患者治疗经济负担，延长患者住院时间，使患者死亡几率增加。而神经外科重症监护病房患者医院感染影响因素较多，包括不合格的病房监测，侵入性操作增加，病原菌微生物的传播，患者抵抗力降低，各器官功能衰竭，抗生素的不合理使用等等。因此对神经外科重症监护病房患者，必须要积极调查神经外科重症监护病房患者医院感染的发生情况，使患者能合理使用抗生素，加强神经外科重症监护病房的合理监测，积极防治病原菌微生物的传播，提高医护人员的责任意识和技术水平，从各个方面减少神经外科重症监护病房患者医院感染的发生，促进患者更好的恢复。该文对神经外科重症监护病房患者医院感染发生具体情况予以全面分析，了解神经外科重症监护病房患者医院感染发生因素，并采取针对性预防措施，为以后预防神经外科重症监护病房患者医院感染而提出必要参考依据。
1 神经外科重症监护病房患者医院感染发生情况具体分析
1.1 神经外科重症监护病房患者医院感染部位
神经外科重症监护病房患者医院感染部位由高到低：呼吸系统感染、泌尿系统感染、腹部和消化系统感染、血液系统感染、皮肤和软组织感染、中枢神经系统感染。
1.2 神经外科重症监护病房院内感染病原菌分布
神经外科重症监护病房患者院内感染病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性菌，最后是真菌。革兰阴性杆菌排在前3位的是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌；革兰阳性菌排在前3位的是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。
1.3 神经外科重症监护病房患者医院感染革兰阴性杆菌耐药性
革兰阴性杆菌对氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林、头孢克洛、头孢曲松、头孢呋辛、复方磺胺、庆大霉素、环丙沙星、阿米卡星、头孢他啶、四环素、氧氟沙星、加替沙星、哌拉西林/他唑巴坦等药物有较高耐药性，尤其是氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林耐药性高达100%，对亚胺培南/西司他丁耐药性最低，约为17%[1]。
2 神经外科重症监护病房患者医院感染影响因素分析
2.1 神经外科重症监护病房检测不合格
神经外科重症监护病房医护人员缺乏足够的责任意识，日常手消毒意识淡薄，洗手步骤不合格，洗手多采用普通肥皂或流水冲洗。对部分医院使用肥皂调查发现，使用的肥皂检验合格率仅为30.77%[2]，肥皂频繁使用则造成肥皂污染，再加上未彻底洗手，造成洗手合格率降低。病房和诊疗室空气消毒采用紫外线灯照射，但紫外线灯照射时，紫外线灯照射强度和照射时间多浮于表面，照射强度不够，照射时间较多，或部分紫外线灯未能及时擦拭，消毒不彻底，造成污染。对神经外科重症监护病房进行消毒时，仅采用消毒机消毒，而在对病房消毒时，反反复复进出工作人员和部分探视人员，病房门窗未紧密关闭，消毒时间过短造成病房消毒效果较低。在配制消毒液时，医护人员过于随意配制，未按照消毒液的实际规格和标准规范进行操作配制，造成消毒不合理。各物品器械消毒浸泡，消毒浸泡液配制不合格，保存液未合理保存等，造成物品器械使用不合理。尤其器械物品频繁使用，消毒不够彻底造成污染，引起医院感染。
2.2 病原菌传播
空气传播是病原菌传播的重要途径，也是造成医院感染的主要原因。空气病原菌微生物多来自患者呼吸道分泌物、伤口脓液、排泄物、皮屑等，在干燥后形成菌尘，经空气流动、物品传递造成感染。
2.3 患者自身因素
患者自身个体素质水平医院感染关系密切，比如患者的年龄、病史、服药史、酗酒史、吸烟史、营养状况、家族史等。一般年龄越高患者医院感染率明显高于低年龄患者，究其原因是老年患者身体机能降低，各器官退化，本身会合并各种疾病，在受到创伤后，机体内外平衡时间延长、身体抵抗力低等，造成医院感染。另外神经外科重症监护病房患者住院时间长，卧床时间长，全身营养状况差、器官功能和免疫抵抗能力降低等，使病后并发症发生率增加，造成医院感染几率增加。尤其是神经外科重症监护病房患者多合并意识障碍、咳嗽、吞咽反射功能减弱等，造成呼吸系统感染和泌尿系统感染几率增加。患者咳嗽、咳痰等，再使用呼吸机，雾化吸入等产生大量气溶胶颗粒，经细菌载体[2]，造成医院感染。
2.4 侵入性操作
神经外科重症监护病房患者病情复杂危重，多需要采取各种侵入性操作，给机体造成较大创伤。若患者侵入性操作次数增加，导管留置时间延长等，都会增加患者医院感染的发生。一般神经外科重症监护病房患者气管插管时间超过2 d，医院感染发生几率就达到84%；尿管留置时间每延长1 d，泌尿系统感染发生几率就增加5%。尤其是当患者留置尿管、胃管、气管等时间超过30 d，患者泌尿系统感染、胃肠感染、呼吸感染发生率甚至会达到100%[3]。
2.5 抗生素的不合理使用
抗生素是臨床治疗患者的常用药物。现今广谱抗生素的大量使用及不合理应用，会对人体微生态平衡状态造成破坏，导致人体菌群紊乱。再加上抗生素进一步不合理使用，造成机体细菌耐药性的增加，导致院内细菌感染。
2.6 感染部位及感染病原菌
呼吸系统感染是神经外科重症监护病房患者院内感染的常见部位，以上呼吸道感染为最常见部位，其次是泌尿系统感染。究其原因是患者手术创伤大，麻醉时间和卧床时间的延长，使患者坠积性肺部感染几率增加。再加上患者病情危重，需切开气管，对气管、支气管局部黏膜造成破坏，使病原菌下移，造成医院感染。铜绿假单胞菌是造成医院感染的常见病原菌，该病菌对多种抗生素有较高的耐药性。
3 加强神经外科重症监护病房患者医院感染的干预
3.1 控制传染源，切断病原菌传播途径，保护易感人群，减少医院感染的发生
比如病房单床面积不得超过10 m2，必要时可以设置单间房，病房床位不要随意增加；根据医院工作量合理配置工作人员，安排每位工作人员的工作量；认真贯彻病房消毒隔离制度，严格限制探视人员，减少病房人员流动，缩短工作人员的探视时间，以免造成病房污染。工作人员及探视人员在进入房间时，隔离服应穿戴整齐，以免带入污染源，造成医院感染。
3.2 重视手卫生
手是造成医院感染的主要途径，医护人员在接触患者、诊疗操作时，应准确洗手，每间神经外科重症监护病房门口应配备消毒剂，病历车旁配备速干手消毒剂，严格按照洗手步骤，操作前后要准确洗手。洗手台肥皂配置合格，叮嘱患者家属和护工在探视和照顾患者时，应准确洗手，以免感染。
3.3 加强神经外科重症监护病房环境的规范管理
神经外科重症监护病房应严格划分区域，明确标识出入通道、清洁区、污染区、半污染区、病房、诊疗室等[3]，入口处设置缓冲区，对卫生间、淋浴间、衣帽间和消毒设施明确标识。病房内可以设置脚踏式洗手装置，避免手触碰造成手部污染。病房环境应定时通风换气，开窗时间维持30 min左右。安装具有调控性的温湿度调节设施，每天适时调控病房内温湿度，通常病房温度控制在22～24℃，湿度控制在55%～65%，使患者在不同季节、气候条件下处于一个相对恒定舒适的病房环境中。病房定时使用紫外线灯照射消毒，病房物体表面以浓度500 mg/L的含氯消毒液进行擦拭，对病房内医疗设备、地面、桌面等进行有效擦拭消毒，3次/d，物体各表面角落均需准确全面消毒，桌布一床一巾分别晾晒[4]。对病房内疑似为医院感染的患者，应及时隔离，并根据患者具体情况，选择适宜抗生素。每位患者专物专用，对病房内生活垃圾和医用垃圾应严格分类管理，杂物不可随意摆放。定期对病房行生物学监测，对病房空气、医护人员手、呼吸机、氧气湿化瓶、消毒液、消毒机、紫外线灯、无菌物品等进行采样并送至专门科室进行培养监测，若出现不合理处，需明确原因，并采取必要措施加以整改。
3.4 加强患者呼吸道管理
长期卧床患者，为了减少误吸，根据患者卧床情况，适当抬高患者床头，促进头部静脉回流，减少呼吸道呕吐物误吸，避免胃部反流内容物反流至下呼吸道，并能减轻患者脑水肿。若患者接受鼻饲，在鼻饲前适当抬高穿透15～45°[4]，以免鼻饲液反流造成患者误吸。指导患者深呼吸，指导患者准确咳嗽、胸部叩击、震颤等方法促进患者排痰。若患者呼吸道阻塞，持续昏迷或意识不清，应在身边准备好吸引器和气管切开工具包等，在紧急时刻需及时进行气管插管维持呼吸道通畅。
3.5 加强气管插管、气管切开及机械通气患者的管理
气管插管、气管切开及机械通气时，在此过程中要时刻密切注意患者血氧饱和度的变化。若患者血氧饱和度降低，需即刻对患者行雾化吸入治疗，湿化气道。患者气管插管，应严格按照无菌操作规范，严格准确适用呼吸机，掌握患者吸痰技巧，使患者能准确吸痰，减少呼吸道感染。
3.6 加强患者侵入性操作的管理
医护人员在实施侵入性操作时，需严格无菌技术操作规范进行，选择的气管导管、吸痰管尽量采用一次性物品，使用后立即丢弃。湿化瓶、吸氧管应尽量专人专用，呼吸机要定期清洗消毒，每周更换一次呼吸机管道，用1 000 mg/L含氯消毒液对呼吸复用进行30 min的浸泡消毒，在进行清水冲净后立即送至供应室消毒灭菌处理。患者在留置气管插管、中心静脉导管、脑内引流管、导管、胃管等时，严格消毒灭菌规范及护理常规操作，待患者病情稳定后立即拔除管路。脑内引流管留置时间不得超过1周，创腔内引流时间在患者术后3～4 d内拔除[5]。患者留置引流管，更换引流袋时，应每24 h更换一次引流袋。
3.7 加强患者营养干预处理
神经外科重症监护病房患者长期卧床，机体营养损伤较重，机体因过度脱水，并会消耗过多热量等，会降低患者机体免疫功能，诱发机体医院感染。因此必须要做好患者营养支持，调节患者饮食结构。患者插胃管鼻饲或静脉营养支持时，给予患者高能量、高热量营养液，提高患者抵抗力。患者进食时，应做好患者口腔、皮肤和晚间护理，积极预防口腔和皮肤感染。
3.8 抗生素的合理使用
患者抗生素使用时，应正确留取各种培养标本，通过药敏试验结果和细菌试验确定抗生素，进而选定敏感药物，为临床抗生素使用提供科学参考依据。医护人员应掌握细菌标本的正确采集方法，及时送检，提高患者检测质量，协助医生能合理使用抗生素。抗生素的使用，应尽量保证药物的合理性、规范性，在细菌培養和药敏试验后采用抗生素预防感染。
4 结语
神经外科重症监护病房患者医院感染发生率较高，临床必须要重视医院感染的发生，明确会引起医院感染的影响因素，加强医院感染预防干预措施，积极管理，减少医院感染的发生。
[参考文献]
[1] 裴莉萍，侯燕.预防性护理干预对神经外科重症监护病房患者康复的影响[J].山西医药杂志，2014，43（11）：1336-1338.
[2] TitsworthW L，Hester J，Correia T，et al.Reduction of catheter-associated urinary tract infections among patients in a neurological intensive care unit： A single institution"s success： Clinical article[J].Journal of Neurosurgery，2012，116（4）：369-372.
[3] Eduardo Mekitarian Filho，Werther Brunow de Carvalho，Sérgio Cavalheiro，et al.Perioperative factors associated with prolonged intensive care unit and hospital length of stay after pediatric neurosurgery[J].Pediatric neurosurgery，2011，47（6）：485-492.
[4] 李陈，蒋纯，刘敏，等.神经外科重症监护病房医院感染的临床调查[J].中国感染与化疗杂志，2014，14（2）：127-131.
[5] Honda H，Jones JC，Craighead MC，et al.Reducing the incidence of intraventricular catheter-related ventriculitis in the neurology-neurosurgical intensive care unit at a tertiary care center in St Louis， Missouri： an 8-year follow-up study[J].Infection control and hospital epidemiology，2010，31（10）：138-145.
（收稿日期：2016-10-13）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0409/581999.html
