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●陈立华
在当前复杂的国际形势下，在面对外部市场经济环境发生的巨大变化时，市场经济规律在公立医院财务管理中的作用也愈发重要。公立医院在自负盈亏等传统思想观念的长期束缚下，对财务管理的关注度不强、重视性不够，从而使医院多年来处于缺管理、不规范的局面，过于依赖从医疗服务中攫取利益。长此下去，必然对医疗卫生事业极为不利。对此，此次医改提出明确要求：坚持公立医院的公益性质，充分发挥市场机制作用，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制。因此，必须进行财务管理体制的全面改革，以适应医院在减少营业收入和缺少政府财政补助资金支持的情况下，仍能够维持日常经营。我们应以此次医改为契机，加快推进公立医院的财务管理向现代化管理模式转变，解决过去遗留的体制管理弊端，以使医院更快更好适应新环境。
（一）国家医改的需要
公立医院进行财务管理的改革、完善，首先是为了响应政府的要求，满足国家医药卫生体制改革的需要。早在2015年，国务院办公厅就下发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》文件，其中明确提出了：建立健全公立医院的内部管理制度，积极探索现代医院管理制度，完善医院内部决策和制约机制，实行重大决策、重大项目的实施、大额资金的使用应集体讨论决定，并按规定程序执行。发挥党委的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。严格执行公立医院财务管理制度，切实加强财务核算，压减不合理支出，降低医疗服务成本和医院运行成本。建立总会计师制度，总会计师负责组织领导医院的财务管理、成本管理、预算管理、会计核算和会计监督等方面工作。
文件同时指出：在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理调整医疗服务价格。降低大型医用设备检查治疗、检验价格，合理调整提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格。建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。
因此，各公立医院应按相关文件的要求，对财务管理部门进行改革完善，以适应国家医药卫生体制改革的需要，完成政府制定的目标。
（二）自身生存的需要
公立医院进行财务管理的改革、完善，是医院自身生存的需要。科学、完善的财务改革是战胜残酷的丛林法则优胜劣汰、适者生存的一剂良药。时代飞速发展到今天，现代医学知识越来越丰富，医疗技术越来越先进，无数未知的疾病被攻克治愈。与此同时，伴随着技术的不断进步、各项基础成本的不断增加，随之而来的就是分摊给患者治病的基础成本费用也越来越昂贵。检查费、药品费、耗材费在过去，一直都是医院的最主要的创收来源。随着国家深化医改的逐步推进，破除以药补医机制的全面施行推广，目前基本所有的公立医院都已经推行了医药分家，取消了药品（中成药制品除外）的15%加成，施行零差率销售。另一方面，很多基本药品和耗材也已经实行了政府集中带量采购，检查费也已经下调了一定比例，从各方面都减轻了患者就医的个人自费负担的费用。由过去的医疗服务收入、药品加成收入、财政补助收入三部分，改为现在的医疗服务收入和财政补助收入。药品加成收入的直接取缔，由此产生的收入缺口，便只能寄希望于提高医疗服务价格或增加财政投入。而如果单方面提高医疗服务的价格，势必又会提高患者看病的费用，从而违背了医改为缓解看病难、看病贵的初衷。政府的财政补助投入，一般和当地的经济发展状况息息相关，而如此巨大的缺口要想在短期内完全由政府财政投入弥补，必定也不现实。公立医院要保证日常运转，要生存发展下去，如何度过财务困境这一难关，是摆在每个公立医院眼前最现实的、亟待解决的困难。
不仅如此，随着医疗市场的全面放开，社会资本可以通过兼并、重组、托管等多种形式参与公立医院的改制，社会资本也可以兴建举办各类各级医疗机构。随着民营医院的不断成长，其管理必定越来越规范、医疗技术越来越进步、服务越来越优质，未来公立医院面临的竞争只会越来越激烈。
综上所述，公立医院要生存，当务之急只能先进行内部改革，加强财务管理，加强核算、节约运行成本。
（三）现代科学管理的需要
公立医院进行财务管理的改革、完善，是医院实行精细化管理的需要。医院的现代化管理，越来越追求精益求精，为了将有限的资源发挥出最大的效能，医院精细化管理战略便应运而生。医院的方方面面各层面都需要管理精细化，都需要制定科学可量化的标准，建立可操作、易执行的规范。而精细化管理之首便是财务管理部门的精细化。财务管理部门是对医院所有财务事项和日常经济活动业务进行核算、管理、分析、配置的部门，医院其他部门的各项工作都需要财务管理部门的支持。医院所有固定资产、无形资产、存货物资的采购建设，一直到交付相关部门使用，无一不需要精细化管理。因此，财务管理部门必须进行改革完善，方能实现资产、支出的精细化管理要求。
（四）持续发展的需要
公立医院进行财务管理的改革、完善，是医院自身可持续、高质量发展的需要。是医院实现长期科学发展战略的保证。近年来，随着公立医院的高速发展，医联体、医共体已经逐步成形，并逐渐和国际接轨，和国外著名医院进行多方战略合作，各方在科研、教学、管理等方面的合作越来越深入。财务部门作为最重要的后勤保障支援部门，必须与时俱进，加强合作，多参考、多吸收国外医院的先进管理经验，取长补短，早日锤炼出一只简练、高效、强大的财务管理团队，方能为医院的长期科学发展做好铺垫准备。
为了顺应时代的发展，早日达成新医改的宏大目标，很多医院已经做了积极探索和大胆改革创新。有的引入了现代化企业管理理念，有的采用市场化营运策略。这些管理模式的改变，无一不对财务管理的科学有效性有更多的要求。有很多医院都对以往财务管理工作的不足进行了全面经验总结。
（一）财务预算管理的不足
1.长期以来，许多中小医院对财务预算的重要性认识不够。预算管理一直作为薄弱环节，没有得到足够的重视。每年编制的预算报告，简单地以为是完成上级政府部门的要求。于是流于形式，应付检查，为了达到政府的要求而制定，没有从思想上意识到，预算对次年实际工作的重要指导作用。
2.许多中小医院，预算基础薄弱、体系建设缓慢。财务机构没有下设专门的预算编制、执行、监督等分管小组，导致预算的全程都是财务人员一手操办。前期预算编制得是否精确、后期执行得是否到位，以及监督的结果如何，其实都直接影响到次年的决策。医院的全面预算管理工作是需要集体参与的系统工作，应有组织、有计划的实施，必须要有完善的制度保障，全科室的共同参与。
（二）财务成本管理中存在的不足
1.以往各部门各科室不注重控制支出成本，成本控制的整体意识较为薄弱。门诊、医技、临床、后勤等一线各单位、各科室的管理团队中缺乏专业的内部成本控制财务管理人员。也没有专业财务人员的指导和培训。久而久之，铺张浪费就成为了习惯。唯有全体员工转变思想、加强培训、不断学习，从整体上树立节约资源的思想意识，逐渐养成节约节俭的良好习惯。
2.严格成本控制的制度不完善、不细化。财务部门虽然制定了财务制度，也对成本控制提出了总体要求和行为准则，但不够具体细化，执行起来没有完全统一的标准，各部门松严不齐，各自为政。久而久之，成本控制仅是流于形式，不能从实质上对成本进行统筹规划、节约管理。没有规矩，不能方圆。唯有完善财务制度，有法可依、有章可循、加强监管，才能从根本上建立有制度保障的约束机制。
3.用于成本控制的电子信息化管理系统不健全。有的医院仍然建立在传统的手工账的模式上，尚未全面实现信息化、会计电算化，更无从谈起建立全面有效的成本控制管理系统。医院庞大的进、销、存收支账目，需要大量的人力、物力、精力核算，如果没有一整套完善的信息处理系统，无疑会降低效率、增加成本，还会严重影响医院进行成本控制的集权化垂直管理效果。所以，加快医院的财务管理信息化建设，早日实现成本管理的一体式垂直化管理，才能从日常工作中考核、监督各单元的成本控制状况。
（三）财务绩效管理中存在的不足
1.医院的绩效分配机制不够合理、不够科学、不可持续。有的医院很多部门、很多科室都是拿平均奖吃大锅饭，未体现出多劳多得、少劳少得的利益分配机制。利益分配的不科学，导致的最直接后果就是员工的工作积极性不高、消极怠工，没有积极主动创造更多价值。间接后果是，利益分配无法体现人才的价值，长此以往，造成人才流失，动摇医院的根基。实践证明，差异化的绩效分配机制，对提高员工积极性以及体现员工个人价值有着很好的促进作用，是推动医院稳定、可持续、健康发展的关键。实践中，可以将员工个人的日常工作量、服务质量、社会满意度、对科室的贡献度、科研论文成果等作为量化考核指标，与绩效奖金的二次分配挂钩，以体现出对劳动和个人价值的分配相结合的分配机制。
2.医院的利益分配制度不够完善。由过去的按工龄分配、按资历分配，改变为按劳分配、按个人价值分配，势必会有一部分阻力，只有将绩效二次分配机制从制度上予以全面保障，才能打破以往的僵化分配，使绩效考核精细化、科学化、动态化、常态化，以体现公正、公平分配的基本原则。
（一）建立健全财务管理制度
依照《会计法》《医院会计制度》等国家相关法律法规，再结合各医院自身实际情况，制定各医院的现代财务管理制度。对于一些重大事项，应细化管理，制定相应的子制度。比如制定：预决算管理制度、收支管理制度、资产负债管理制度、投融资管理制度、职工薪酬管理制度等。只有建立起完善的制度保障，才能推动医院财务管理走向精细化，逐步形成规范化，最终达到科学化。
（二）加强全面预算管理
以医院战略发展规划和年度计划目标为依托，实行全方位、全流程、全员参与的预算管理，再结合预算编制、执行、监督等情况，进行分析、考核。以此强化预算约束，促使各部门合理控制成本，提高管理水平，促进资源的有效分配和利用，促进公立医院持续健康发展。
（三）强化成本管理
严格按照《医院财务制度》和《医院会计制度》的有关规定，加强成本核算与控制。在实行医疗业务成本核算的基础上，逐步实行医院全成本核算，以全面反映医院经济运行状况。以科室、诊次、床日为核算对象，结合医保支付方式改革和临床路径的建立开展按项目、按病种核算成本，逐步完善成本定额和成本费用开支标准，作为下一年度成本管理的依据，有效防止资源浪费。
严格落实《医院会计制度》有关规定，对于人员经费、其他费用等参照《政府收支分类科目》中的支出经济分类科目进行明细核算。重点加强人员支出核算，单设科目核算人员工资、津补贴、奖金等发放情况。工资分配方案在医院内部公开，接受医护人员监督，并报业务主管部门备案。
（四）完善薪酬制度，加强绩效管理
一是与医疗、医保、医药联动改革相衔接，实施以增加知识价值为导向的分配政策，强化公立医院公益属性，合理确定公立医院薪酬水平，完善公立医院薪酬水平决定机制。
二是充分落实医院内部分配自主权。在核定的薪酬总额内，采取多种方式自主分配。结合本单位实际，确定更加科学的分配方案。设立能体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。
三是逐步建立能体现岗位职责的薪酬体系。实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。
四是合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。
五是建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对主要负责人实行年薪制。
六是健全以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。
七是拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，深入推进“三医”联动改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。
（五）建立财务信息公开制度，强化监督和考核
按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》等法律法规的规定，向社会披露相关财务信息，做到公开内容真实，公开程序规范。财务信息公开的内容以经专业机构审计核实后的财务报告为基础，重点公开公立医院收支情况、门诊次均医药费用及增幅、住院人均医药费用及增幅、主要病种例均费用等社会公众较为关心的信息。随着深化医药卫生体制改革的推进，逐步增加信息公开内容。
（六）落实总会计师制度，加强财务人员队伍建设
三级公立医院必须设置总会计师岗位，其他医院有条件的也应设置总会计师岗位。总会计师进入医院领导班子，参与医院重大问题的决策，直接对医院主要负责人负责。三级公立医院上报年度部门预算、决算及相关财务报表时须经总会计师签字。总会计师通过公开公平方式选拔，具体任职资格要求按照《总会计师条例》等法律法规有关规定执行。公立医院应努力提高财会人员的业务知识水平和工作能力，建立完善定期培训和继续教育机制。
医院市场化运营、现代化管理这一进程中，无疑会不断涌现出新问题，我们应充分结合新医改各类文件精神提出的要求，编制最切实可行的财务预算方案，并以此制定财务管理的总体规划。有效利用成本核算信息，细化成本控制计划、科学全面加强绩效管理，多措并举促使医院的财务管理科学、合理、可持续，从而指引医院管理者正确决策，使医院保持良好的发展秩序，提升医院的管理水平和发展质量。
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