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罗 怡 彭松根 吴 祥 黄忠明 李胜山 郭桥鸿 刘 敏
广东省佛山市顺德和平外科医院手外科，广东佛山 528305
桡骨远端骨折在全身所有骨折中占比达10%～25%，其中C3 型占桡骨远端骨折的25%，而69%的患者均合并腕关节韧带损伤。
此疾病多发于老龄女性人群中，尤其是骨质疏松者，其发病率更高。
而在治疗上，临床治疗上主张给予手术治疗，但有关桡骨远端骨折累及关节面的报告较少， 且在手术方式选择上存在一定争议。
常用的切开复位内固定术属于开放手术， 虽部分手术也采用了关节镜进行辅助治疗，但因手术不依赖外架或石膏固定，偏向于追求微创，其治疗牢固度仍需进一步提升。
因此，不少学者倡导采用腕关节镜协助的微创精准治疗，为进一步提升手术精准性，医学界已尝试将3D 打印技术与腕关节镜全微创精准复位经皮内固定联合用于累及关节面的桡骨远端骨折治疗中，取得了良好效果。
本研究探讨3D 打印联合腕关节镜全微创精准复位经皮内固定在累及关节面的桡骨远端骨折治疗中的应用效果。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2020年12月广东省佛山市顺德和平外科医院收治的30 例累及关节面的桡骨远端骨折患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各15 例。对照组中，女10例，男5 例；
年龄51～78 岁，平均（65.36±1.20）岁；
AO 分型：C 型4 例，B 型6 例，A 型5 例；
骨折原因：骨质疏松3 例，交通事故9 例，跌倒3 例。观察组中，女11例，男4 例；
年龄52～79 岁，平均（65.59±1.23）岁；
AO 分型：C 型5 例，B 型7 例，A 型3 例；
骨折原因：骨质疏松2 例，交通事故10 例，跌倒3 例。
两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（MR-44-21-007078），患者均签署知情同意书。
纳入标准：①患者均接受影像学方式检查（CT、X 线片）和临床综合评估等得到确诊；
②生命体征平稳， 身体一般状况良好；
③满足手术治疗指征；
④病历记录完整。
排除标准：①精神、认知等因素干扰此次治疗配合度者；
②合并其他疾病者，如心脑血管性疾病、肝肾功能异常、血液性疾病等；
③凝血功能异常；
④心电图等检查结果异常，无法接受手术治疗者。
1.2 方法
对照组患者接受切开复位内固定术治疗，掌侧入路做切口60～80 mm， 钝性分离桡侧腕屈肌腱和桡动脉间隙，切开旋前方肌，暴露骨折端，纵向牵引，恢复桡骨生理长度，撬拔塌陷或压缩骨块的处理，确保关节面平整，恢复腕关节生理角度后，临时采用克氏针固定，复位良好后，用T 型锁定钢板固定，位置良好后，修复光解囊，置入引流，关闭切口。
观察组患者接受3D 打印联合腕关节镜全微创精准复位经皮内固定，所有患者术前均行128 排双源螺旋CT 扫描（层厚0.625 mm），将CT 数据转化为3D打印数据，制作1∶1 比例复位前、后3D 模型，低温消毒后备用。
按腕关节手术常规准备，根据复位前3D模型情况，在牵引塔持续牵引下，先进行初步的手法复位，然后在腕关节镜直视下观察，结合3D 模型骨折线方向及MINI-C 形臂X 线透视三种手段，对关节面平整程度、骨折块移位等采用腕关节镜下特有的操纵杆、钩提、撬拨、夹持等技术进行精准复位并骨折块并使关节面平整后依据复位后3D 模型选择最佳角度用直径0.8～1.0 mm 克氏针闭合穿针临时固定骨折块， 经克氏针经皮拧入1～2 枚适当长度直径2.5 mm无头加压螺钉固定。
必要时交叉克氏针采用冠状面、矢状面、横断面多维固定。
进一步关节镜下探查关节内软骨，韧带（尤其是舟月韧带、月三角韧带），三角纤维软骨复合体有无损伤并给予相应处理，必要时镜下韧带重建或行舟月关节、月三角关节克氏针固定，术后常规预防感染，采用活血化瘀、消肿止痛药物治疗。术后复查X 线片，石膏托将前臂固定于旋后位3～4 周。术后24 h 开始行手掌指关节、指间关节、腕关节主动抓握及屈伸活动锻炼。拆除外固定后在医生指导下行前臂旋转功能及更大幅度的腕关节屈伸功能训练。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组患者的治疗临床指标、腕关节功能、术后疼痛状况。①临床指标：记录其住院时间（入院至出院的时间）、手术治疗费用（不包含住院费用、各检查费用等）、骨折愈合时间（术毕至骨折线消失的时间）。②腕关节功能：术前、术后6 个月时用Gart-land-Werley 评分判定患者腕关节功能，＜3 分：优；
3～＜9 分：良；
9～20 分；
中；
＞20 分：差。腕关节活动度：用腕关节动力学测试仪测定患者腕关节背伸、旋后、旋前度。
③术后疼痛状况：术后3 d 时用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）量表判定其疼痛程度，量表分值0～10 分，评分越低则表明疼痛越轻。
1.4 统计学方法
2.1 两组患者临床指标的比较
观察组患者的住院时间、骨折愈合时间短于对照组，手术治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者临床指标的比较（±s）
2.2 两组手术前后患者腕关节功能的比较
术前两组患者的腕关节Gart-land-Werley 评分、腕关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6 个月时，两组患者的腕关节Gart-land-Werley 评分低于术前，腕关节活动度高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术后6 个月时，观察组患者的腕关节Gart-land-Werley 评分低于对照组， 腕关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2～3）。
表2 两组患者手术前后腕关节Gart-land-Werley 评分的比较（分，±s）
表3 两组患者手术前后腕关节活动度的比较（°，±s）
2.3 两组患者术后VAS 评分的比较
观察组患者术后3 d 的VAS 评分[（4.32±0.21）分]低于对照组[（5.98±0.35）分]，差异有统计学意义（t=15.751 3，P＜0.000 1）。
累及关节面的桡骨远端骨折， 尤其是粉碎性骨折，即使给予开放性手术治疗，也会因手术视野存在的局限性，无法完全平整关节软骨面，哪怕术中给予C 型臂透视协助，看似关节面已平整对合，均可能存在2～3 mm 的台阶，导致后期发生并发症，如创伤性关节炎等，疗效不理想。
本研究中对照组采用切开复位内固定术治疗，虽手术可在医生直视状态下解剖复位，且内固定的坚强特性，可让复位效果得到维持，降低骨折移位的概率。
但此方式操作对骨折断端血运存在破坏性，骨折愈合受到影响；
同时，因腕关节附近软组织较为薄弱，潜在组织间隙小，内固定材料置入时，易诱发继发性肌腱损伤、腕管综合征等并发症。
此外，此手术存在较大创伤性，术后切口感染记录高，且费用高，患者还需接受二次手术将内固定取出等问题。
本研究观察组患者采用的腕关节全微创精准复位经皮内固定术，若单一使用此手术，可直接观察关节内骨折复位状况，微创切口基础上进行复位固定。
视角的直接性，可协助清除骨和软骨碎块、血肿等，并清晰可见关节中韧带损伤和软骨纤维复合体，更为准确地实施清理、对接、修正等操作。
但也存在局限性，如镜下视野局限， 无法将整个骨折对位和关节面完整显示出，多连续多个视野进行支持， 凭借医生脑组织进行叠加，此过程中也会发生一定偏差。
而加以3D 打印技术后，则可将影像学数据转变为实际可触及的3D 模型，可准确且整体评估骨折状况。
而将3D 打印技术用于腕关节镜全微创精准复位经皮内固定术治疗累及关节面的桡骨远端骨折中， 可结合此两者的优势， 可在不切开的状况下治疗累及关节面的桡骨远端骨折，实现全微创的目的，并确保治疗更为有效且精准。
本研究结果显示，观察组患者的住院时间、骨折愈合时间短于对照组， 手术治疗费用低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
术前两组患者的腕关节Gart-land-Werley 评分、腕关节活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后6 个月时，观察组患者的腕关节Gart-land-Werley 评分低于对照组，腕关节活动度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组患者术后3 d 的VAS 评分低于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05），提示观察组采用的治疗方式在缩短住院时间、控制治疗费用、促进骨折愈合、恢复腕关节、缓解术后疼痛等方面均有积极意义。
目前有关此方面的报告较少，但总体来看3D 打印技术用于骨折复位治疗中，大都处于体外模型复位后的内固定物选择方面，仅为了手术操作更为准备，很少顾及到手术的微创优势，本研究在分析中，重点偏向于完全微创经皮，因此3D 打印技术联合腕关节镜下精准复位经皮内固定治疗累及关节面桡骨远端骨折可达到解剖复位与微创的双重效果。
综上所述，临床治疗累及关节面的桡骨远端骨折可采用3D 打印与腕关节全微创精准复位经皮内固定术联合的方式，手术操作更为精准，且可缩短住院时间，降低患者医疗费用支出，腕关节功能恢复更良好，可确保此方式疗效。
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