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李丽，何正光，赵勇，罗晓斌，王述红，杜发旺
重症肺炎是呼吸道疾病中常见的危重症之一，可迅速进展为脓毒性休克、多器官功能障碍等，其病死率高达30%～50%，随着人口老龄化的进展，老年重症肺炎病人日益增多，因老年人免疫功能的改变，合并的基础疾病较多，其临床症状常不典型、病情进展迅速，病死率可能更高，严重威胁着老年病人的生命健康。炎症介质在肺炎的发生发展过程中发挥着重要作用，因此如何利用它们客观地判断感染性疾病病情及预后就显得尤为重要。外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）可以直接从血常规中获得，价格便宜，相关研究显示NLR 对感染病人死亡风险具有一定的预测价值。髓系细胞触发受体1（triggering receptor expressed on myeloid cells-1，TREM-1）是一种新型的炎症激发受体，属于免疫球蛋白超家族，sTREM-1是TREM 的分泌亚型，炎症过程中可释放入血中，不仅可评估重症肺炎的严重程度，还可以评估感染性疾病的预后。血清降钙素原在感染后的2～3 h 内即升高，4～6 h 内达到峰值，有研究指出了其在判断肺炎病人预后方面的价值。但目前对老年重症肺炎的研究中，很少关于综合评估血清NLR、sTREM-1、降钙素原与其预后关系的研究，本研究通过检测三者在老年重症肺炎病人血清中的表达情况，探讨其在预后评估中的价值，以指导临床诊治。
1.1 一般资料
选取2016年10月至2019年6月遂宁市中心医院收治的148例老年重症肺炎病人的临床资料。1.1.1
纳入标准 ①年龄≥65 岁；②符合中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）中的重症肺炎诊断标准。
1.1.2
排除标准 ①合并严重血液系统疾病；②恶性肿瘤终末期；
③长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素（超过4周）；
④严重免疫缺陷性疾病（如艾滋病）；
⑤临床资料不全。
1.2 伦理学
本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人或其近亲属对研究方案签署知情同意书。1.3 研究方法
从医院电子病历系统收集入选病人临床资料，包括：①一般情况：年龄、性别、基础疾病；②入院24 h内的指标：血常规、sTREM-1、降钙素原、CRP、肝肾功能、D-二聚体、血乳酸、PaO，计算NLR、氧合指数及APACHEⅡ评分（根据入院24 h内临床指标最差值计算）；
③预后指标：入院后30 d 病死率。
1.4 检测方法
入组当天用EDTA-K2 抗凝真空管采集静脉血2 mL 混匀后，使用希森美康（Sysmex）全自动血细胞分析流水线检测血常规。肘静脉血4 mL，3500 r/min 离心15 min 后，取上清液存于超低温-80 ℃冰箱待测。血清降钙素原采用罗氏电化学发光分析仪及罗氏原装配套试剂进行检测。血清sTREM-1 采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒购于武汉伊莱瑞特生物科技有限公司，具体操作均严格参照说明书进行。
2.1 一般资料
共分析148 例老年重症肺炎病人，男82 例，女66 例；年龄（73.70±5.09）岁；
30 d 存活92例（62.2%），死亡56例（37.8%）。死亡组病人入院时白细胞总数、NEU 绝对值、LYM 绝对值、NLR、CRP、降钙素原、sTREM-1、血乳酸、APACHEⅡ评分及D-二聚体与存活组比较均差异有统计学意义（均
P
＜0.05）。见表1。
表1 两组老年重症肺炎病人一般临床资料比较
2.2 老年重症肺炎病人死亡高危因素的logistic 回归分析
对两组间差异有统计学意义的白细胞总数、NEU、LYM、NLR、sTREM-1、降钙素原、CRP、血乳酸、D-二聚体及APACHEⅡ评分进行多因素logistic 回归分析，最后得出入院时NLR、sTREM-1、降钙素原及APACHEⅡ评分是老年重症肺炎病人30 d死亡风险的独立危险因素（P
＜0.05）。见表2。
表2 老年重症肺炎病人死亡危险因素的多因素logistic回归分析
2.3 各项危险因素预测老年重症肺炎病人死亡风险的价值
NLR、sTREM-1、降钙素原、APACHEⅡ评分预测老年重症肺炎病人30 d 死亡风险的AUC分别为：0.856、0.881、0.849、0.789。联合检测的曲线下面积为0.951，灵敏度和特异度均高，分别为96.43%、79.35%。见表3。
表3 入院时NLR、sTREM-1、降钙素原、APACHEⅡ评分预测老年重症肺炎病人死亡风险的价值
重症肺炎是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命，是老年人感染性疾病中常见的危重症之一，虽然目前抗感染及器官支持技术已有很大进步，但因其症状不明显、病情进展迅速，常常预后较差。传统感染指标（如：白细胞、CRP等）的灵敏度及特异度较低，一些评分系统如APACHEⅡ评分虽能较好地评估病人病情严重程度及预后，但其计算过程费时，因此，需要更加简单易得的指标来评估老年重症肺炎预后。
当机体抵抗病原微生物的入侵时，常发生一系列的炎症反应，中性粒细胞数值常升高，淋巴细胞的数值常减少，NLR 有效地结合两者，可以更好地反应机体炎症与免疫之间的平衡状态，是全身炎症反应的一种信号。近年来，相关研究显示NLR 同严重感染的预后相关。Hwang 等通过研究不同NLR 水平同严重脓毒症或脓毒性休克之间的关系，得出NLR 与严重脓毒症或脓毒性休克病人28 d 死亡率独立相关，同时动态改变的NLR 可能是有价值的判断预后的指标。一项基于单中心回顾性队列研究的二次分析发现NLR 越大，住院死亡率越低，入院时低NLR 是脓毒症病人住院死亡率的独立预测因素。梁欢等将NLR 与降钙素原、血乳酸、APACHEⅡ评分等传统指标比较时发现，NLR 预测重症肺炎病人28 d死亡的AUC最高（0.791），表明入院时NLR 增高对重症肺炎病人28 d 死亡风险的预测价值较高。本文中NLR 的最佳截值为9.10 时，灵敏度和特异度分别为94.64%、64.13%，AUC 为0.856，提示NLR预测老年重症肺炎病人30 d死亡风险价值较高。
TREM-1 是一种在单核巨噬细胞、中性粒细胞等表层选择性表达的跨膜糖蛋白，调节炎性因子的生成，影响宿主对微生物的应激反应，促进炎症级联反应的放大，其在感染性疾病中表达明显上调，sTREM-1 是TREM-1 的一种特殊形式，属分泌型蛋白，TREM 的表达高低能够影响sTREM-1分泌。Wang 等在研究血清CRP、降钙素原、sTREM-1 水平和临床肺部感染评分在老年社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）病人中的作用时发现，sTREM-1 可以预测其严重程度及判断预后，且对预后的评估价值较CRP 高。但近年来也有一些研究指出在评估成人病人感染死亡率时，升高的sTREM-1 水平具有一定判断预后的意义，但不能单独用来作为预测死亡率的生物标志物；
本研究联合检测NLR、sTREM-1、降钙素原时，提高了AUC、灵敏度，提示联合检测较单一指标更能判断预后，与其较一致。
降钙素原是肝脏巨噬细胞和单核细胞、肺及肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞，在内毒素、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等作用下合成并分泌的。Baez 等的研究中提及，感染时血中降钙素原迅速升高，4～6 h 内达到峰值，其升高的水平可以反映细菌感染的严重程度。目前关于降钙素原的相关研究中，除了反映感染的严重程度，指导临床抗菌药物选择，还可以判断其预后。Ito 等研究就指出入院时降钙素原联合CRP、CURB-65 评分可以预测CAP 病人的预后。Guo 等通过比较存活组和死亡组两组CAP 病人入院后不同时间点的降钙素原水平，得出在将来降钙素原的动态变化可能用来预测住院CAP 病人的预后。本研究中降钙素原取3.08的最佳截断值时，AUC 为0.849，较APACHEⅡ评分的AUC 高，提示降钙素原预测老年重症肺炎病人30 d死亡风险的价值较APACHEⅡ评分更高。
目前同感染相关的炎症指标很多，如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等，但仍没有明确的关于炎性指标的临床应用共识。本研究通过logistic 回归分析从众多指标中筛选出NLR、sTREM-1、降钙素原和APACHEⅡ评分与老年重症肺炎病人死亡风险相关。通过绘制ROC 曲线发现，与APACHEⅡ评分相比，NLR、sTREM-1、降钙素原的AUC 更高，提示NLR、sTREM-1、降钙素原对老年重症肺炎病人30 d死亡风险具有良好的预测价值，可以作为判断其预后的指标，特别是当联合检测三个指标时，AUC、灵敏度、特异度均高，提示联合检测可以提高对老年重症肺炎病人预后的判断。
本研究为单中心回顾性研究，纳入样本量相对较少，存在一定的选择性偏倚；
其次是本研究未涉及病原学等其他因素，可能没有完全覆盖所有可能影响预后的评估指标。
综上所述，入院时NLR、sTREM-1、降钙素原升高是老年重症肺炎病人30 d 死亡的高危因素，对判断其预后具有良好的价值，联合检测上述指标较单一指标更能提高对死亡风险的预测效能。
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