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◎ 吕晓琴（浙江省义乌市第二中学，义乌 322000）
小A，女，17 岁，省级重点中学高二学生，无重大躯体疾病史，无个人精神病史。自述上高二以来，因眼睛疲劳，每天犯困，感觉眼皮重，课间经常趴在桌上睡觉，晚自习前必须睡至少二十分钟才能保证学习效率。这种情况已持续半年之久，对学习和生活产生了较大影响。小A 对此烦恼不堪、焦虑异常，整日担心自己的成绩受影响，却又无力摆脱现状，失落难过的情绪致使她越来越不喜欢学习，产生了厌学情绪，办理了走读，并多次请假回家。她曾因眼睛问题奔波于本市各大医院，专家说她的眼睛只是有轻微的炎症，建议她到心理门诊就诊，提醒她“眼皮重”不是眼睛本身导致的，和个人感觉到的心理压力有关。
小A 父母关系和谐，家庭氛围良好，母亲身体欠佳，容易疲劳。小A 有一个哥哥，高中毕业后没有考上大学，现已工作。小A 成绩优异，位列年级前一百名。她高一时成绩不错，高二分科后仍保持在较好水平。犯困的问题虽然影响了她做作业的效率，但对学习成绩无显著影响。
咨询师发现小A 脸色蜡黄，眼神无力，整个人精神面貌欠佳。她在咨询时坐姿拘谨，双手交叉放在腿上，保持着端正的坐姿，说明她日常生活按部就班。班主任反映小A 懂事乖巧，在班级里学习认真，人际关系良好。同学反映小A 心思细腻，与人为善，性格内向，是一个容易相处的女孩子。
（一）主要症状
1.躯体方面：眼睛疲劳，脸色不好，身体疲惫，躯体症状明显，但无病理性原因。
2.心理方面：心情低落，对学习失去信心，有厌学情绪。
3.行为方面：多处就医无果，对现实感到无能为力，学习效率下降，社会功能中度受损。
根据以上资料及症状，小A 是因心理压力而产生生理反应，而不可调和的生理反应又加大了其心理压力，属于反复性的严重心理问题，典型的心理问题躯体化。
（二）形成原因
1.生物学因素。高中学生正处于身体发育期，内分泌旺盛，情绪波动大。他们对身体的变化十分敏感，甚至会夸大事实。小A 的眼睛本来只是有轻微的炎症，但因她对身体的关注度太高，于是将问题扩大化，直至泛化。
2.社会因素。小A 觉得“如果自己不够努力，便对不起父母，特别是母亲”。母亲身体欠佳，她认为自己和母亲一样，先天体质不好，所以会在学习过程中犯困。再加上她哥哥成绩不好，父母将期望都放在她身上，使她对自己有较高的期待。
3.心理因素。小A 生长在一个循规蹈矩的家庭中，个性乖巧、懂事，体谅父母，希望自己的成绩始终保持优异。升入高二后，历经了“七选三”，学习强度变大，成绩排名被打乱，需要对自己重新定位，她一时很难适应，所以出现了躯体症状。
（一）咨询目标
1.分析小A 生理问题形成的原因，使其接纳“调整好自己的心态才能缓解眼睛症状”的现状。
2.缓解小A 的焦虑情绪，帮助她调整学习状态。
3.帮助小A 建立积极正向的思维模式。
（二）咨询技术
小A 不相信医生的诊断，始终觉得自己眼睛生病了，只有医治好眼睛，才有可能不再犯困。为了使小A 更客观地看待问题，我决定采用叙事疗法。
叙事疗法是一种应用问题外化、解构故事、重构故事及见证故事等咨询技术，引导来访者说出自己的故事（与自己有关的事件），学会从理性和积极的视角解读自我和他人，最终完成自我重塑的咨询方法。叙事疗法认为每个人都是解决自己问题的专家。本案例中，小A 身陷问题中，无法看清事情的全貌，叙事疗法比较适合她。
（一）尝试外化故事，与问题分离
在第一次咨询中，咨询师发现小A 对自我要求很高。她思维清晰，但对问题的认知缺乏客观性。例如，她认为学习固然有压力，但不至于影响眼睛的健康。她不相信医生的诊断，认为自己得了一种这些医生都不知道的毛病。
咨询片段：
小A：老师，我的眼皮真的感觉很沉很沉，眼睛总是睁不开……（眼睛眯成一条缝，表情无奈）
咨询师：为什么睁不开呢？你能否讲得再详细一些？（通过提问细节让来访者通过详细叙事来描述问题）
小A：我感觉眼皮有问题。我每天早上醒来，风一吹就会犯困，来到教室里就觉得眼睛需要休息。开始早读的时候，我需要让眼睛闭一会儿，而且每节课下课我都要趴在桌子上闭眼休息，不然下一节课就没有精神听课。而且我每天的精力只能维持到下午第四节课，晚自习的时候已经特别困了，所以我有时候不吃饭就直接睡觉，如果不这样做，我整个晚自习就做不了作业。医生们都说我这是心理压力太大造成的，让我去看心理门诊，但我觉得就是眼睛有问题，我是一个得了怪病的倒霉人！
咨询师：你觉得自己的眼睛生病了，而且这种病减少了你的学习时间，分散了你的精力，你感到很痛苦，但又找不到身体上的原因。对吗？（总结复述）
小A：是的。
来访者一直将“有问题，想睡觉”作为主要问题来看待，并且把“犯困”这一外部事件，内化成了“我是一个得了怪病的倒霉人”。这种内化削弱了她主动去尝试改变的动力。叙事疗法认为，人是人，问题是问题，当来访者不再认为自己就是问题时，就会开始探索如何去处理问题。因此，接下来咨询师要做的是运用外化技术，将来访者和问题分离。
咨询片段：
咨询师：这个问题除了让你学习的时间变少，这么长的时间里还带给了你什么影响？（探寻问题带给来访者的影响）
小A：我每天课间都要趴在桌子上，别人会觉得我很奇怪。因为总是犯困，有些作业我来不及做，要是我能把睡觉的时间用来学习，我可以有更好的成绩。
咨询师：你觉得经常犯困这件事情影响了你的人际关系和学习效率。（明确主要影响）
小A：是的。
咨询师：那如果给这个问题命名，你会给它取个什么名字呢？
小A：嗯……叫“学习绊脚石”吧。
咨询师：这个“学习绊脚石”有什么样的脾气？（把问题拟人化）
小A：很强势，它总是让我犯困，让我没有足够的精力去学习。
咨询师：你曾经尝试过哪些方法去对抗它？（唤起来访者对抗问题的行动）
小A：我用过风油精，也喝过咖啡，但都以失败告终。
以上对话中，咨询师通过明确问题的影响，让来访者给问题命名，尝试把问题分离出来再去解决它。引导来访者以旁观者的身份更客观地看待问题，而不是觉得自己是一个“生了怪病的倒霉人”。
（二）建构意义故事，有效共情
叙事疗法认为，个体在故事叙说中，会对他人的故事产生共情，会把有同等境遇的人当作另一个自我来看待，这是一个重新体验事件并重新评价该事件意义的过程，也是一种可以促使自我改变的有效共情。在本案例中，咨询师根据个人经验，建构了一个“意义故事”，帮助来访者在有效共情的基础上，认识到“是心理问题引发了生理问题”这个事实。
咨询片段：
咨询师：前段时间，我有个师姐也碰到了类似的问题。她当时总感觉喉咙里有东西卡着，说话难受。她是一个小学老师，这个毛病很影响她上课。
小A：是不是咽炎？去看过医生了吗？
咨询师：看过了，医生给她做了喉镜，发现里面什么都没有，常见的囊肿和息肉都没有，医生说也没有炎症。
小A：那是怎么回事？
咨询师：她从医院回来后，什么药也没有配。据她所说，她觉得可能是因自己害怕上课而产生了喉咙痒的错觉。她那段时间要上一节市级公开课，一直在磨课。
小A：她肯定压力很大。
咨询师：是的，她感觉自己还没有准备好，所以每次试课都觉得喉咙不舒服。
小A：后来呢？
咨询师：经过两个星期的磨课试课，她觉得自己已经准备充分了，第二天，喉咙就奇迹般好了，公开课也非常顺利。
小A：我做了那么多检查，医生都说我的眼睛没什么大问题，可能是因为升入高二后，我的学习压力变大了吧。（根据“意义故事”重新审视自我）
咨询师：我觉得这很有可能。还有其他方面的原因吗？
小A：我妈妈身体不好，我不想让她为我担心，但我总是害怕到高二后会跟不上，对自己的学习越来越没有信心。
以上对话中，咨询师通过建构一个“意义故事”，即和来访者的故事相似的真实故事，引发来访者做有效共情。在此过程中，咨询师不需要刻意引导来访者做什么，只须让来访者根据故事联想到自我，最终通过故事来影响自我做出改变。
（三）重构例外故事，启动资源
叙事疗法主张，咨询师要善于寻找发生在来访者身上的任何一次例外，即来访者多次失败却偶然一次的成功经验。咨询师需要让来访者在这次例外中发现自己的优势，同时去拓展这种积极资源，以无限扩大的态势来突破目前自己遇到的困境。在该案例中，小A 自述尝试了很多种方法都没有办法战胜“学习绊脚石”，而实际上并非如此。
咨询片段：
咨询师：“学习绊脚石”影响了你做作业的效率，让你经常完不成作业，是这样吗？
小A：对，我经常做不完。
咨询师：有过做完的时候吗？
小A：（认真思索）好像……有。
咨询师：你可以描述一下当时的情景吗？
小A：我记不太清了，但我可以肯定有几天我是能完成全部作业的。（发掘成功的经验）
咨询师：你能回忆一下当时的状态吗？就是你在什么情况下能完成全部作业的。这或许对你以后获得同样的体验有帮助。（坚定来访者寻求例外的信心）
小A：最近一次好像是在期中考试成绩出来后的第二天，我发现自己的名次并没有想象中的那么差，当时心情挺好的，所以做作业很快。
咨询师：在经常犯困的情况下居然还能保持这么好的成绩，你是怎么做到的？
小A：我虽然因犯困浪费了一些学习时间，但我每一分钟都充分利用起来了。
咨询师：我从班主任那里听说，你虽然最近状态不好，但成绩没怎么受影响，而且人际关系也不错。
小A：是的，因为我会利用醒着的时间找同学聊聊天，不然会和他们疏远。
咨询师：这很好，你利用每一分钟好好学习，利用每一个机会和同学聊天联络感情。说明你虽然“浪费”了一些时间，但你做的事情没有减少。
小A：算是吧。
咨询师：当知道成绩没有退步后，你就会有充沛的精力学习一整天，是什么让你的精力突然充沛起来了？
小A：应该是压力变小了吧。
咨询师：当你发现你犯困的行为并没有影响成绩时，你的压力也相对变小了，焦虑情绪也缓解了。而成绩不受影响的前提就是，你充分利用每一分钟你醒着的时间，我很欣赏你的这种做法。
小A：谢谢老师。每次我好好利用时间的时候，我就会感觉很充实，觉得自己很有力量。
以上对话中，咨询师引导来访者发现存在于问题之外的积极事件，即在和“学习绊脚石”不断抗争的过程中，最终的结果都是来访者获胜，因为“学习绊脚石”并没有直接影响她的成绩，她能高效利用时间，同时发动自己身上的积极资源对抗它，如专注解题、认真做笔记、巧用记忆策略、提高交往技巧等。咨询师促使来访者看到这些积极资源，把“我和‘学习绊脚石’的斗争总以失败告终”的最初故事，重构为“其实我每次都在调动我的积极资源战胜‘学习绊脚石’，而且这些资源能增强我的意志，让我充满战斗力”的故事。
（四）见证全新故事，延伸咨询效果
在叙事疗法的应用过程中，有咨询师发现，没有得到见证的改写故事是脆弱的，即如果来访者的认知重建和行为改变没有得到充分的肯定和延续，将会影响其在后续的过程中充分利用积极资源以对抗问题。在该案例辅导即将结束时，眼睛的问题不再影响小A 的情绪，但如果后续不对新故事进行见证和肯定，她有可能重回原点。
因此，在后续咨询中，咨询师要求小A 的母亲、同桌及班主任对她的改变做出积极回应，并将她们的反馈录了音。小A 的母亲说，充分休息后，小A 在家能高效完成作业。班主任表扬她上课时间认真听讲，能及时掌握重难点，这是一种非常强的能力。同桌说小A 虽然有时仍犯困，但学习效率很高。听了三人的反馈，小A 受到鼓舞，她希望自己今后的努力可以被她们三人继续见证着，直到高考结束。
（一）咨询效果
咨询过程中，小A 在每一次的故事叙述里都能发现一个不一样的自我，自我成长较快。现在虽然仍保持着课间睡觉的习惯，但成绩依旧没有受到太大影响，用班主任的话说就是“稳定在重点线以内”。同时，小A 的焦虑情绪得到了缓解，并保持着高效的学习习惯和学习方法，在大家的见证下，她对未来充满了信心。
（二）反思
第一，叙事疗法适用于高中生心理咨询。
高中生的心理特点比起小学生和初中生，更具有内饰性，他们不愿意将真实的自己呈现在咨询师面前，在咨询中常常顾左右而言他。叙事疗法可以打破这种内隐性，让他们通过问题外化的方式直面问题本身，促进自身的行为改变。虽然讲述故事或描述事件看似比较容易，但在讲述过程中时刻保持一种思考与觉察并存的状态并不容易。高中生的表达能力较强，在咨询过程中，完全能够做到和咨询师共同外化、解构、重构、见证故事。
第二，助力来访者回归生活本身，延伸咨询效果。
在来访者重新发现故事的意义后，我们需要让其回归到生活本身，将这些意义应用于日常生活。咨询刚结束时，咨访双方往往都感觉良好，来访者也乐于做出改变，表面上看似达成了目标，但回归到现实生活中时，有些来访者又原地踏步。本案例中，小A 在发现自我的积极资源后，在三位重要他人的见证下，继续将这些资源应用于日常学习中，很好地促进了自我成长。
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