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吴晓敏，魏 静，徐 静，杜时雨
胃食管反流病（GERD）多由胃十二指肠内容物反流至食管造成，患者多有反酸、反食、烧心等消化道症状，有些患者表现为非心源性胸痛、咽炎等食管外症状［1］。当前GERD患者最常用的药物是质子泵抑制剂（PPI），虽然PPI对GERD患者有较好的治疗效果，但大部分患者需要直面的问题是长期持续医治才可避免再发作。此外，近半患者未能因使用PPI而治愈或病症无法完全缓减，并且长期服用PPI引起的腹泻、头痛等不良反应也愈来愈受到公众的重视［2］。最近有研究报道适度的歌唱及利用呼吸练习能够减少反流症状［3］。为进一步证明早期呼吸训练用于改善GERD的价值，本研究对GERD患者开展腹式深呼吸训练，并对其临床症状的改善程度进行了观察。
1.1 对象选取2017年2月～2020年2月中日友好医院收治的GERD患者118例，抽签随机分为观察组与对照组。观察组59例，其中女性27例，男性32例；
年龄21～66岁，平均（49.57±14.02）岁；
病程2～36个月，平均（17.70±2.69）个月；
按洛杉矶内镜分级［4］：B级27例，C级32例。对照组59例，其中女性30例，男性29例；
年龄23～69岁，平均（49.76±13.78）岁；
病程1～37个月，平均（18.27±2.73）个月；
内镜分级：B级28例，C级31例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究获本院医学伦理委员会批准（审批号2017-28）。
纳入标准：（1）符合《胃食管反流病的诊断》中的相关诊断标准［5］；
（2）内镜分级为B、C级；
（3）年龄18～70岁；
（4）病程≥1个月；
（5）获得研究对象的知情同意。排除标准：（1）合并呼吸及耳鼻喉等系统原发病；
（2）既往有胃及十二指肠溃疡、幽门梗阻及上消化道手术史；
（3）有糖尿病、精神疾病等既往史；
（4）入组前1周内使用抑酸剂、PPI、H2-受体拮抗剂等药；
（5）同时参与其他项目研究者。
1.2 方法（1）对照组选用雷贝拉唑钠（海南中化联合制药工业股份有限公司，国药准字H20110160）治疗，每天早晚各服用1片，10 mg/片，口服时应整片口服，共持续服药8周。（2）观察组在对照组用药基础上，辅助进行呼吸训练。嘱患者调整呼吸方式，即将胸式或胸腹混合式呼吸转换为腹式深呼吸，并让患者以手置于腹部充分体验做深呼吸对腹部扩张和肌肉放松的作用，训练时需关注患者腹式深呼吸方式是否正确，每一深呼吸循环分为5～10s的吸气和5～10s的呼气。每天三餐后1h各训练1次，15min/次。呼吸训练1个周期为1周，共训练8个周期。
1.3 观察指标（1）临床疗效参照《胃食管反流病治疗共识意见（2007，西安）》在治疗8周后评估［6］：①显效：反酸、反食等临床表现消退，内镜诊断治疗前由洛杉矶分级评估为B级的患者在治疗后病灶消失，或治疗前由洛杉矶分级评估为C级的患者的在治疗后病灶仅局限于黏膜皱襞，直径≤5 mm，针对病灶还未完全消失的患者可依情况继续用药［4］；
②有效：反酸、反食等临床表现明显消退，内镜诊断治疗前由洛杉矶分级评估为B级的患者在治疗后病灶仅局限于黏膜皱襞，直径不超过5 mm，或治疗前由洛杉矶分级评估为C级的患者的在治疗后病灶仅局限于黏膜皱襞，但至少有一处病灶直径超过5 mm，仍需持续用药；
③无效：反酸、反食等临床表现无转变甚或加重，内镜诊断治疗前后分级无变化，考虑更换其他治疗方案；
总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%；
治疗8周后展开6个月的持续随访，随访期间依据各患者病情由医师决定是否持续用药及用药剂量，记录两组患者GERD复发情况。（2）比较两组患者治疗前后24 h的食管pH检测结果：所有患者于治疗前24 h及治疗8周后分别检测一次24 h食管pH，令患者取坐位，pH电极经鼻引入，于贲门括约肌上方放置电极首端，观测患者用药前后的24 h食管pH转变。检测期间，患者应维持原本习惯，包括作息、活动、饮食起居等，但规避食用酸性食物和饮品，不可用抑酸剂和胃肠动力药物。为防止电极偏移，不可沐浴，医护于检测当天通过测量仪显示的时间协助患者记录用餐、入睡、临床表现起止时刻，对患者24 h食管动态性pH监测图像行计算机解析，其中包含24 h立位食管内pH≤4的时长百分比、24 h卧位食管内pH≤4的时长百分比及24 h食管pH≤4的总时长百分比、24 h酸反流总次数（只计入酸反流持续时长＞5 min的次数）、立位食管酸清除时间、卧位食管酸清除时间、食管酸清除总时间（pH≤4的时长/酸反流次数）等检测指标。（3）统计并记录两组治疗期间不良反应发生情况：主要包括腹痛/腹泻、头疼/头晕、一次性恶心/呕吐、低热（＜38°）表现等。
1.4 统计学处理采用SPSS 22.0进行统计分析，计数资料以（%）表示，采用χ2检验；
计量资料以（±s）表示，组间对比采用独立样本t检验，组内对比采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者临床疗效比较观察组患者总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组胃食管反流病患者临床疗效比较［例（%）］
2.2 两组患者治疗前后24 h的pH检测结果比较两组患者治疗后24 h立位食管pH≤4的时长百分比、卧位食管pH≤4的时长百分比及食管pH≤4的总时长百分比均显著低于本组治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；
观察组患者治疗后24 h立位食管pH≤4的时长百分比、卧位食管pH≤4的时长百分比及食管pH≤4的总时长百分比均显著低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组胃食管反流病患者治疗前后24 h的pH≤4的时长检测结果比较（%，±s）
表2 两组胃食管反流病患者治疗前后24 h的pH≤4的时长检测结果比较（%，±s）
注：与治疗前比较，a P＜0.05
组别 例数观察组 59对照组 59 t值P值立位食管治疗前 治疗后7.32±1.07 2.38±0.30a 7.12±1.17 2.83±0.46a 0.969 6.294 0.335 0.000卧位食管治疗前7.31±1.06 7.70±1.11 1.952 0.053食管治疗后 治疗前 治疗后2.35±0.34a 7.32±0.94 2.37±0.32a 3.00±0.44a 7.61±0.75 2.91±0.38a 8.979 1.852 8.349 0.000 0.067 0.000
2.3 两组患者治疗前后24 h酸反流总次数及食管酸清除时间比较两组患者治疗后24 h酸反流总次数及立位食管酸清除时间、卧位食管酸清除时间、食管酸清除总时间均显著少于各组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；
观察组患者治疗后24 h酸反流总次数及立位食管酸清除时间、卧位食管酸清除时间、食管酸清除总时间均显著少于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组胃食管反流病患者治疗前后24 h酸反流总次数及食管酸清除时间比较（±s）
表3 两组胃食管反流病患者治疗前后24 h酸反流总次数及食管酸清除时间比较（±s）
注：与治疗前比较，a P＜0.05
组别 例数观察组 59对照组 59 t值P值24h酸反流总次数（次） 立位食管酸清除时间（min） 卧位食管酸清除时间（min） 食管酸清除总时间（min）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后5.21±0.59 1.47±0.18a 3.40±0.50 0.94±0.13a 4.28±0.46 2.40±0.34a 3.89±0.42 1.95±0.22a 5.12±0.78 1.80±0.22a 3.38±0.37 1.15±0.16a 4.14±0.44 2.57±0.28a 3.83±0.44 2.27±0.29a 0.707 8.917 0.247 7.824 1.689 2.965 0.758 6.753 0.481 0.000 0.805 0.000 0.094 0.004 0.450 0.000
2.4 两组患者不良反应比较观察组患者腹痛、腹泻、头疼、头晕、恶心、呕吐、低热等不良反应总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
GERD是一种多系统损害综合征，其产生机制也许与食管下括约肌功能障碍及胃动力受阻有关。若胃液反流进入患者食管腔，黏膜防护层不足以抵抗胃酸浸蚀，则会造成食管黏膜受损，导致糜烂、溃疡等状况发生［7］。当前针对GERD治疗多选用抑酸剂，而PPI调控是首选，虽可以在短时间内缓解病症，但对食管抗反流屏障抑酸剂无法有效改善，一些患者症状消退后，撤药一段时间又复发，故患者还需保持长久或间歇性医治，导致GERD患者对抑酸剂产生依赖，也造成患者更大的经济及心理性负担［8］。因而找寻一种新且更经济有效的非药剂治疗GERD方法，是临床急需解决的问题之一。
本研究结果显示，观察组患者总有效率显著高于对照组，复发率显著低于对照组，提示在应用PPI治疗GERD的基础上辅助呼吸训练可有效提高疗效，减少复发率。因抗反流屏障功能降低、反流物对食管黏膜侵袭作用增强的病理学生理机制，已有研究针对GERD运用呼吸训练的方法使患者食管抗反流屏障功能明显加强，从而减弱了反流物伤害，使得GERD在继用药治疗后获得了另一种简易高效的治疗方法，故理想化治疗措施是改进抗反流防护屏障功能［9］。食管胃连接处（EGJ）为抗反流的首要屏障，由下食管括约肌及膈肌构成，膈肌左、右膈脚主要表现抵抗反流的外括约肌功能，在膈脚功能性完备的状况下，即使在下食管括约肌压力为零时反流损害也未必产生，提示在抵抗反流方面膈脚有至关重要的功能体现［10］。有研究认为，右膈脚的薄厚是影响膈肌质量和强度的重要因素，其对照GERD患者和健康群体，得出GERD患者膈脚存有生理转变和功能性缺陷的结论［11］。也有研究发现，尽管GERD患者在静息状态下膈脚的张力明显小于健康群体休息时，但其最高膈脚张力在深吸气时与健康群体无显著差别，且会提升数倍食管胃交界（EGJ）区域压力，故呼吸训练的持续进行能够加强膈脚的张力功能，进而对GERD患者的抗反流屏障功能有改进作用［12］。
本研究结果显示，观察组患者治疗后24 h立位食管pH≤4的时长百分比、卧位食管pH≤4的时长百分比及24 h食管pH≤4的总时长百分比均显著低于对照组治疗后，观察组患者治疗后24 h酸反流总次数及立位食管酸清除时间、卧位食管酸清除时间、食管酸清除总时间均显著少于对照组治疗后，提示在应用PPI治疗GERD的基础上辅助呼吸训练可有效降低患者食管内酸暴露时间及周期，提升食管酸清除能力。24 h食管pH值检测方式是观察及测定分析食管内pH的动态变化，以明确是否出现胃食管反流，掌握胃食管反流与病症的关联，进而对生理与病理反流进行辨别，是当下检测GERD的可靠方式。食管酸暴露的标志是pH≤4时长百分比，其亦是区别生理与病理反流最有效的指标，而食管酸清除能力的指标则是食管酸清除时间，因此本研究将24 h食管pH检测测定结果当作反映疗效的重要观察指标。既往也有研究发现健康群体的24 h立位食管pH≤4时长百分比、卧位食管pH≤4时长百分比、食管pH≤4的总时长百分比、酸反流总次数等均明显低于GERD患者，且合并有食管外表现的GERD患者的上述指标检测结果相对无并发症患者明显更高，显示GERD首要的直接致病因素是有病理性酸反流，另也说明，更为严重的并发症会引发更长的食管黏膜酸暴露时间［13］。而本研究结果表明，呼吸训练可通过显著提升EGJ区域的压力，来增强抗反流屏障功能，故食管酸暴露时间与周期均得以显著降低。另有运用核素胃排空检验的研究发现，相对健康群体，GERD患者全胃及近端胃排空功能明显更弱，但患者经膈肌训练治疗后，近端胃排空功能明显获得改善［14］。
本研究观察组患者不良反应总发生率在治疗期间虽与对照组无差异，但也有研究表明，呼吸训练可降低GERD患者用药依赖，易为患者所接纳，从而使得治疗期间不良反应的发生率因用药量的减少而得到显著缓解［11］。本研究产生结果与之不一致，原因是本研究仅对患者治疗8周进行观察，时间较短。
综上，在应用PPI治疗GERD的基础上辅助呼吸训练可有效提高疗效，减少复发率及PPI治疗GERD的不良反应，降低患者食管内酸暴露时间及次数，提升食管酸清除能力，值得临床应用。
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