【www.zhangdahai.com--其他范文】
赵千影，汪栋材，林基伟，吴海滨，宋晓容
（1.广州中医药大学第四临床医学院，广东 深圳 518033；
2.深圳市中医院，广东 深圳 518033）
南北朝陶弘景所作《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》），以脏腑体用补泻和以味成方之法则为特色，组方严谨而精炼。《辅行诀》与《伤寒杂病论》同源异流，保留了《汤液经法》的部分内容，使得研究者可从中窥探《汉书·艺文志》所载汉以前经方的组方理论[1]。大小补心汤出自《辅行诀·辨心脏病证文并方》一篇，笔者发现，其虽名曰“补心方”，但其组方不依据《汤液经法图》治心病“咸苦化酸”之原则进行药味配伍，反而与《辅行诀》补脾汤“辛甘化苦”之药味配伍相符。由此出发，笔者发现大小补心汤具有“火土同治”的特点，现试从“火土同治”之角度分析大小补心汤的证治特点。
1.1 “火土同治”与“心属土”的关系在传统中医五行学说中，心属火，脾属土，而“火土同治”不仅涉及心脾的生理病理联系问题，还涉及到心的五行属性同属火土的问题。
1.1.1 “心属土”之源流 早在东汉许慎《说文解字》就记载：“人心，土藏，在身之中。象形。博士说以为火藏。凡心之属皆从心。”[2]《礼记·月令》曰：“孟春之月……祭先脾”；
“孟夏之月……祭先肺”；
“中央土……祭先心”；
“孟秋之月……祭先肝”；
“孟冬之月……祭先肾”[3]。《吕氏春秋·十二纪》《淮南子·时则训》亦有类似的记载，都有“火夏赤肺南、木春青脾东、火夏黄心中央、金秋白肝西、水冬黑肾北”的五行配属关系，其中脏腑与方位的对应与解剖学中内脏的方位一致。据田树仁[4]考证，西汉前“心属土”说尚盛行，但因受两汉改制影响，在东汉后被“心属火”理论体系逐渐取代，并成为后世中医的指导理论。
1.1.2 “心属土”在脏腑理论中的体现 心主神，为君主之官，心的五行配属地位必定是至尊的。在五行学说中，土即是可以对应心的特殊存在。董仲舒《春秋繁露·五行对》曰：“五行莫贵于土。”[5]《汉书·律历志》曰：“中央者，阴阳之内，四方之中，经纬通达，乃能端直，于时为四季，土稼啬蕃息。”[6]土作为五行的中点，是其他四行的始点、生源及归宿，是阴阳运动的轴心，为主宰，统领着其余四行。《类经·疾病类》曰：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄、兼赅志意。”[7]心为君主，而脏腑百骸皆听命于心，故心配土符合其统领全身生命、神识活动的地位。
1.2 心与脾胃之关系中是“火土同治”之重要基础
1.2.1 心与脾胃经络相连《灵枢·经脉》曰：“足太阴脾经……其支者，复从胃，上别膈，注心中……足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”[8]脾经、胃经通过经络循行与心相联系，是心与脾胃生理上紧密联系的基础，亦是心胃同病的基础。《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”[9]薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》言：“虚里穴为阳明胃……络脉窒塞为痛，映及背部。脉络不和，必宣通之。”[10]虚里为心尖搏动处，心与胃通过胃之大络相连。若脾胃运化水谷功能受损，痰浊内生，痰浊之邪可进入血脉之中，痹阻胸阳，发为胸痹心痛。
1.2.2 心与脾胃部位相近 郑钦安《医法圆通·心痛》曰：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远，胃痛而云心痛者亦多。”[11]朱震亨《丹溪心法·心脾痛》曰：“心痛即胃脘痛。”[12]在解剖学中，心与胃仅以横膈膜相隔，“胸痹心痛”与“胃脘痛”在症状上常常难以区分。明以前医家常常将心痛与胃脘痛当作一个病论述，如《证治准绳·心痛胃脘痛》《张氏医通·心痛胃脘痛》等[13]。因部位相近、症状相似，故众古籍中与“心”相关的亦有可能指胃，心痛与胃脘痛常常合并论治。
1.2.3 心与脾胃之生理、病理联系 五行五脏相生关系中，火生土，心为脾胃之母，母病及子，子病亦可及母，故心病可传脾胃，脾病亦可传心。《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五藏六府，以应刻数焉。”[8]说明心之宗气、营血有赖脾胃化生，脾胃为后天之本，为心的正常功能提供物质条件。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“阳明……不足，病心痹。”[9]《素问·太阴阳明论篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利。”[9]《素问·痹论篇》曰：“心痹者，脉不通。”[9]若脾胃阳虚，宗气化生不足，则心的鼓动之力不足，血脉之气失温煦，脉道不利，脉中血停凝滞，瘀阻心脉。加之脾为生痰之源，脾虚则水谷津液不行，停而为饮，痰饮上犯清阳之地，痹阻胸阳。痰瘀痹阻胸阳，则发为胸痹心痛。
1.2.4 心与脾胃相关的现代研究 现代研究表明心与脾胃的关联可能与孤束核、神经-内分泌-免疫网络学说等机制有关[14]。孤束核是脑干内的内脏感觉核，李江山等[15]通过实验比较针刺内关、足三里对正常大鼠孤束核神经元放电的影响，认为孤束核是针刺内关、足三里穴共同调节心与脾胃功能的整合中枢之一，由此推测孤束核这一感觉核可能为心与胃在脑干上的联系点。CRANE M R等[16]的实验发现，大鼠回肠细胞与碘125标记的心房利钠肽的特异性结合是可饱和的，且具有高亲和力，心房利钠肽以浓度和时间依赖性方式激活颗粒鸟苷酸环化酶5～10倍，证明钠尿肽参与胃肠生理功能的调节。
在脾胃对胸痹心痛发病影响方面，主要与血脂异常、肠道菌群失调等机制有关。杨关林团队基于“心受气于脾”理论，对“益气健脾、祛痰化瘀”法防治冠状动脉粥样硬化的机理进行研究，证实脾虚痰浊证大鼠调控肝脏脂蛋白信号通路、胆固醇运输途径及代谢途径基因表达异常，认为血脂的转运有赖于脾的健运，从脾论治冠心病可调节血脂水平、改善脂质沉积、延缓动脉粥样硬化的发生与发展[17-18]。临床研究表明冠心病发病风险的提高可能与肠道菌群结构改变有关，肠道菌群失调可能是冠心病发生的危险因素，改变的菌群可产生有毒代谢物[19]，如三甲胺氧化物（TMAO）可能参与动脉粥样硬化和心力衰竭等疾病的进程[20]。
2.1 大小补心方“以土治心”之成方特点《辅行诀·辨心脏病证文并方》曰：“治胸痹不得卧，心痛彻背，背痛彻心者方：小补心汤。栝蒌（一枚，捣），薤白（八两），半夏（半升，洗去滑）。上三味以白酨浆一斗，煮取四升，温服一升，日再服。
治胸痹，心中痞满，气结在胸，时从胁下逆抢心，心痛无奈方：大补心汤。栝蒌（一枚，捣），薤白（八两），半夏（半升，洗去滑），枳实（熬，二两），厚朴（炙，二两），桂枝（一两）。上六味，以白酨浆一斗煮取四升，每服二升，日再服。”[21]
《汤液经法图》（见图1）出自《辅行诀》一书，相传此图来源于已佚的《汤液经法》[22]，此图中的五行五味对应方法与《黄帝内经》为代表的五行五味对应体系不同，体现了五行皆有其体、用、化味，在补泻方中有其相应的配伍规律[23]。依《辅行诀》凡例，小补汤方中君与佐臣之药味为该脏之用味，监臣之药味为该脏之体味，佐使之药味为该脏之化味，大补汤则由小补汤加子脏小补汤之君、佐臣、监臣三味药而成[24]，余脏仿此，唯大小补心汤不同。
图1 汤液经法图[25]
依《汤液经法图》心属火，用味为咸，体味为苦，化味为酸，小补心汤当符合“咸苦化酸”之制法。然而小补心方之君药栝楼（瓜蒌）味甘，佐臣薤白味辛甘、监臣半夏味辛、佐使“白酨浆”味酸苦，与凡例之配伍原则不符，反而与小补脾汤君药与佐臣味甘，监臣味辛，佐使味苦的配伍一致。衣之镖指出《辅行诀》一书中，心的五行属性同属火土，依治心的原则组方可治脾胃病证，依治脾之原则组方可治心病，火土一家，心脾反作[21]。大小补心汤以治土之法制方，体现了《辅行诀》“以土治心”“火土同治”的证治特点。
2.2 大小补心汤之方药解析
2.2.1 小补心汤 明代陈嘉谟《本草蒙筌》谓栝楼实“味苦甘，气寒……属土有水”[26]，味甘为土之用味，为小补心汤君药。清代周岩《本草思辨录》曰：“栝楼实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”[27]栝楼润燥散结，荡热涤痰，善导痰浊热邪下行，故为治胸痹小补心汤之君药。
《灵枢·五味》曰“心病宜食麦羊肉杏薤。”[8]薤为心之菜，《神农本草经》言薤白味辛[28]，清代汪绂《医林纂要》又言味甘[28]，味甘为土之用味，为小补心汤之佐臣。薤白性温体滑，性温散寒而通阳，体滑可通解久痼寒滞，助栝楼导痰下行。
《神农本草经》言半夏味辛[28]，味辛为土之体味，作小补心汤之监臣。《名医别录》谓：“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞。”[30]其功在降逆气，去痰浊。
《说文解字》曰：“酨，醋浆也。”[2]“白酨浆”即白色的醋浆。醋又名苦酒，李时珍《本草纲目》谓其“酸苦，温”[31]。辛甘化苦，味苦为土之化味，作小补心汤之佐使。醋又味酸，心苦缓，急食酸以收之，奏收敛心气之功以助气化。唐代陈藏器《本草拾遗》谓醋：“破血运，除癥决坚积……破结气，心中酸水痰饮。”[32]白酨浆功在于散心脉之瘀行郁滞之气，除心中痰饮。
2.2.2 大补心汤 大补心汤即小补心汤加枳实、厚朴、桂枝。《名医别录》谓枳实“味酸……除胸胁痰癖，逐停水，破结实，消胀满，心下急痞痛，逆气”[30]。厚朴苦温，《名医别录》谓其“温中益气，消痰下气。疗霍乱及腹痛胀满，胃中冷逆及胸中呕不止”[30]。桂枝辛温，《名医别录》谓其主“心痛、胁风、胁痛、温筋通脉”[30]。
与小补心汤证相比，大补心汤证不仅有心痛，还有心中痞满、气结在胸，胁肋气逆上冲心之感，小补心汤证着重在上焦胸阳痹阻，大补心汤证在此基础上，中焦气逆之症状更为显著。故用枳实、厚朴降逆消心中痞，桂枝通脉复胸中之阳，又降浊阴之冲逆。
栝楼、薤白善宣痹、通心阳，半夏、枳实、厚朴入脾胃经，善治中焦痰痞气滞，桂枝通脉助心阳，“白酨浆”消痰助心气之化。诸药合用，通上焦之阳气，降中焦之痰痞，兼顾心胃，体现了大小补心汤火土同治之理。
3.1 医案1患者，女，72岁，2018年5月15日初诊。主诉：胸闷痛间作5年，加重十余日。既往“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史5年，现服用硝酸异山梨醇酯、阿司匹林、阿托伐他汀、复方丹参滴丸等。刻诊：心前区闷痛间作，劳累后加重，时有心悸，短气，纳欠佳，眠一般，二便尚调；
舌质淡红夹瘀，舌苔白滑稍腻，脉滑数。辅助检查：心电图示ST-T改变。西医诊断：冠心病。中医诊断：胸痹（痰浊痹阻证）。治法：宽胸祛痰，通阳散结。方选小补心汤，处方：瓜蒌仁15 g，瓜蒌皮15 g，薤白15 g，法半夏15 g。7剂，1剂/d，以水500 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。
2诊：2018年5月22日，胸闷痛减半，食欲好转，诉服药后大便次数增多，质地稍稀，仍有心悸、短气。舌脉大致同前。予小补心汤合苓桂术甘汤加减，上方加茯苓10 g，桂枝10 g，白术10 g，炙甘草5 g，牡丹皮10 g，丹参10 g。7剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。服7剂后，症状已去八九。
按语：此案患者年事已高，胸痹病史已久。因年老正气渐衰，又因劳累、作息欠规律等因素所致，脾胃渐弱而痰浊内生，心胃相连，痰浊痹阻胸阳，故见胸闷痛的心胸症状为主，伴纳欠佳的脾胃症状，舌苔白滑腻、脉滑数为痰浊内蕴之象。初诊时胸痛较重，考虑病机以上焦胸阳被郁为重，急则治其标，故用小补心汤，豁痰宽胸通阳。2诊时胸痛、纳差症状有所好转，但仍有心悸、短气，考虑为阳虚水饮凌心所致。且久病必瘀，见舌质带瘀象，于是在前方基础上加苓桂术甘汤以温阳健脾化水，以及牡丹皮、丹参活血化瘀，标本兼治。
3.2 医案2患者，男，43岁，2020年8月9日初诊。主诉：心下痞硬、胀痛1个月。刻诊：心下痞满胀痛，食后益甚，故食少，胸闷，心悸，口苦，心烦，睡眠差，二便尚调；
舌质淡红，舌苔白腻，脉滑数稍紧。腹诊：剑突下压痛有抵抗感，胁肋部压痛，脐周悸动。辅助检查：胃镜检查示慢性糜烂性胃炎。西医诊断：慢性糜烂性胃炎。中医诊断：痞满（痰浊内阻证）。治法：祛痰降逆，通阳散结。方选大补心汤，处方：瓜蒌仁15 g，瓜蒌皮15 g，薤白20 g，法半夏15 g，枳实15 g，厚朴15 g，桂枝10 g。7剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。
2诊：2020年8月16日，心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻，饮食增多，仍有心烦、口苦、睡眠差。舌象同前，脉紧象大减。予大补心汤合小柴胡汤加减，即上方去桂枝，加柴胡15 g，黄芩5 g，炙甘草5 g，党参10 g。14剂，1剂/d，以水600 mL，煎时加白醋50 mL，煮取150 mL，顿服。
3诊：2020年9月3日，心下胀痛痞满、心悸已基本消失，偶有胸闷，饮食恢复正常，心烦、口苦减轻，睡眠差稍改善。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减：柴胡15 g，黄芩8 g，法半夏10 g，党参10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，炙甘草5 g，生姜10 g，大枣10 g，龙骨（先煎）20 g，牡蛎（先煎）20 g，磁石（先煎）20 g。14剂，1剂/d，以水600 mL，煮取150 mL，顿服。服14剂后，上诉症状基本消失。
按语：患者中年男性，慢性胃炎病史。因饮食不节、过度劳累致脾胃运化升降功能失调，痰浊内生，阻滞胃脘气机，故见心下痞满胀痛；
痰浊上扰心阳，故见心悸、胸闷。初诊时见痞满胀痛明显，考虑病机以中焦痰浊气逆为主，故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。2诊时心下胀痛痞满、心悸胸闷减轻，而仍有心烦、口苦、睡眠差，考虑为胆火上炎，肝脾不调之少阳证，故用上方合小柴胡汤加减以清胆泻热，疏肝健脾。3诊时心下胀痛痞满、心悸已基本消失，仍有轻度胸闷、心烦、口苦、睡眠差等症状，考虑此时辨证以胆火上炎，心神不安为主，故予柴胡加龙骨牡蛎汤加减以清胆热，镇惊安神。
此二案，分别以小补心汤、大补心汤治心病、胃病，表面上病位不同，究其病机，共同点在于痰浊痹阻中上焦气机，实为“心胃同病”。医案1因脾胃失调所致痰浊内生，心胃经络相连，痰浊痹阻胸阳，症状上以胸闷痛为主，兼有纳欠佳等脾胃症状，上焦胸阳痹阻为重，故用小补心汤主宣阳通痹。医案2因脾胃运化、升降功能失调，痰浊内阻胃脘，故见心下痞满胀痛，痰浊上扰心阳，故见心悸、胸闷，此案以中焦痰浊气逆为主，故用大补心汤化痰降浊兼消痞降逆。如前文所述，心与脾胃部位相近，经络相连，生理病理密切相关，大小补心汤功在导痰宣阳通痹、消痞降逆，可治疗痰浊痹阻中上焦之心胃疾病，为《辅行诀》大小补心汤“火土同治”证治特色之体现。
猜你喜欢 胸痹心痛脾胃 胸痹合剂治疗冠心病心绞痛的临床研究医学概论(2022年3期)2022-04-24中医辨证治疗脾胃气虚型功能性消化不良的临床研究中国典型病例大全(2022年9期)2022-04-19中医专家谈养胃之道人人健康(2018年5期)2018-05-10心痹、胸痹与心痛浅析现代养生·下半月(2016年12期)2017-08-05中医通法治疗胸痹的学术思想探析中西医结合心血管病电子杂志(2016年21期)2017-03-03瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮在痰瘀互阻型胸痹治疗中的应用分析中国实用医药(2016年29期)2016-12-26最短小说中老年健康(2016年10期)2016-11-19黄精治乏力饮食科学(2016年7期)2016-07-27心痛的感觉少先队活动(2014年6期)2015-03-18胸痹便秘患者的中医辨证施膳护理中国民族民间医药·下半月(2014年2期)2014-09-26本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0413/583537.html
