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王学文，韦标方
（1.广州中医药大学，广东广州510006；
2.山东省临沂市人民医院，山东临沂276000）
非创伤性股骨头坏死（nontraumatic osteonecrsis of femoral head,NONFH）是骨外科常见的难治性疾病，多由酗酒、长期使用激素等致股骨头血供减少甚至中断而诱发，起病隐匿，致残率高。NONFH好发于青壮年，年龄20～40岁，且病患累及双侧髋关节的占70%以上［1，2］。有研究表明，未经有效治疗的NONFH患者，约有50%会在发病3年内发生股骨头塌陷［3］。无症状患者的塌陷率为67%，有症状性NONFH患者的塌陷率为85%［4］。股骨头一旦塌陷，最终将面临髋关节置换术，给患者和社会带来了沉重的负担。而对于行髋关节置换术的年轻患者，还将面临假体一次甚至多次翻修等问题。因此，寻找有效的保髋治疗方法来延迟甚至避免股骨头塌陷是亟待解决的难题。
体外冲击波疗法（extracorporeal shock wave therapy,ESWT）具有起效快、痛苦小、无创、不良反应少的特点，日益广泛地应用于早期NONFH患者的保髋治疗。研究表明ESWT具有促进血管生成、抗炎、镇痛、诱导成骨和激活损伤修复的作用［5］。然而，ESWT应用的时间较短，还处于起步阶段，治疗NONFH的适应证及治疗周期选择等问题仍缺少统一的标准［6］。笔者回顾性分析了本院2017年1月—2018年9月应用ESWT治疗的ARCO II期不同坏死面积的NONFH患者69例（101髋），旨在探讨ESWT治疗ARCO II期不同坏死面积NONFH患者的临床疗效差异，为ESWT治疗NONFH的适应证及治疗周期选择提供一定的理论依据。报道如下。
1.1 纳入与排除标准
纳入标准：（1）年龄≥18岁；
（2）符合2016年版《成人股骨头坏死临床诊疗指南》标准［7］，确诊为NONFH；
（3）国际骨循环研究会（Association Research Circulation Osseous,ARCO）分期评价为ARCOII期［8］。
排除标准：（1）创伤性ONFH患者；
（2）髋部新鲜骨折、肿瘤、感染以及其他疾病，如绒毛结节色素沉着性滑膜炎、类风湿病；
（3）安装心脏起搏器、心脏支架或心脏瓣膜置换术后的患者；
（4）合并严重认知障碍及精神异常者；
（5）治疗区域存在血栓患者；
（6）妊娠女性；
（9）随访资料不全者。
1.2 一般资料
2017年1月—2018年9月，共69例（101髋）符合上述标准，纳入本研究。按治疗前MRI病变面积，≤30%组 35例（52髋）；
＞30%组 34例（49髋）。两组治疗前一般资料见表1，两组患者性别、年龄、病因的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获临沂市人民医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
表1 两组患者一般资料与比较
1.3 治疗方法
具体治疗方法参照2014版《骨肌疾病体外冲击波疗法专家共识》［9］。患者侧卧位，患侧在上，屈髋屈膝，髋关节过屈位。给予聚焦式体外冲击波治疗仪器（深圳市惠康医疗器械有限公司，HK-ESWOAJII）。采用X线、超声定位结合MRI检查选取骨坏死部及其边缘为治疗点，共选择4个治疗点，注意避开重要血管和神经组织，用龙胆紫笔标记治疗点体表位置。治疗由低能级开始，根据患者对疼痛的敏感度逐渐增加至所需能级。每个治疗点1 000次冲击，能量级为0.2～0.25 mJ/mm2，2 d治疗1次，5次为1个疗程。在第1个疗程治疗结束后，间隔2个月开始第2个疗程的治疗，冲击波治疗共2个疗程。治疗期间嘱患者避免长时间负重，必要时可拄双拐以减轻负重或卧床休息。冲击波治疗均在患者知情同意的前提下进行。
1.4 评价指标
治疗后6、12和24个月采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、髋关节 Harris评分［10］、髋屈伸活动度（range of motion,ROM）、髋内外旋ROM、影像学检查评价临床结果。影像评价指标包括：MRI病变面积的大小（＜15%/15%～30%/＞30%～50%/＞50%）、股骨头塌陷程度（无/＜2 mm/≥2 mm）以及关节Tonnis退变分级（0～4级）。
治疗失败标准：持续疼痛2个月，VAS评分＞5分，Harris评分＜50分；
或改行手术保髋或全髋关节置换术者。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，组间比较采用独立样本t检验；
时间点间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 早期结果
所有病例在治疗部位均未出现严重并发症。≤30%组1例患者初次治疗后，诉治疗部位麻木不适感，在之后的随访中未诉及麻木。＞30%组1例患者治疗后当天出现治疗部位夜间疼痛加重，未经任何治疗，2 d后疼痛自行缓解。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2 随访结果
两组患者均随访12～24个月，平均（20.63±11.26）个月，改行手术保髋或全髋关节置换术者，以确定手术日期为此病例随访终点。
至末次随访确定为治疗失败，≤30%组为20/52（38.46%），＞30%组为29/49（59.18%），差异有统计学意义（P=0.037）。至末次随访时改行全髋关节置换术，≤30%组为 8/52（15.38%），＞30%组为 16/49（32.65%），差异有统计学意义（P=0.042）。
两组患者随访资料见表2。随时间推移，两组VAS和Harris评分，以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM均呈曲线改变。≤30%组治疗后VAS评分下降，而Harris评分以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM增加，至治疗后12个月均达峰值，而末次随访时上述指标均出现逆转，不同时间点上述指标变化差异均有统计学意义（P＜0.05）。而＞30%组的VAS评分治疗后6个月降至谷底，之后有回升，不同时间点间变化差异有统计学意义（P＜0.05），但是Harris评分以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM不同时间点间变化差异无统计学意义（P＞0.05）。
表2 两组患者随访结果（±s）与比较
表2 两组患者随访结果（±s）与比较
指标≤3 0%组（n=5 2髋）＞3 0%组（n=4 9髋）P值6.2 1±1.0 9 5.7 7±1.5 3 4.9 6±1.7 1 5.9 5±1.2 7 0.0 2 3 6.6 5±1.1 7 6.2 2±0.7 7 6.5 3±1.6 9 6.4 5±1.3 3 0.0 1 6 0.0 5 2 0.0 2 1＜0.0 0 1 0.0 3 7 7 5.3 8±1 1.2 7 7 9.5 6±1 2.6 9 8 1.3 9±1 4.8 4 7 8.7 1±2 5.3 3 0.0 1 7 7 2.1 0±1 5.3 0 7 4.3 8±1 7.6 3 7 3.2 0±2 6.5 9 7 5.7 1±2 8.4 7 0.1 3 6 0.1 1 5 0.0 4 1＜0.0 0 1 0.1 3 1 1 1 0.6 9±1 6.7 6 1 1 9.7 6±1 9.5 5 1 2 1.8 7±2 3.6 4 1 1 6.3 3±2 7.6 8 0.0 3 7 1 0 8.4 9±2 0.4 5 1 1 3.7 6±2 1.5 5 1 0 9.6 5±2 2.6 7 1 1 2.1 3±3 1.4 6 0.0 6 1 0.6 5 6 0.0 3 0＜0.0 0 1 0.1 6 7 V A S评分（分）治疗前治疗6个月治疗1 2个月末次随访P值H a r r i s评分（分）治疗前治疗6个月治疗1 2个月末次随访P值髋伸屈R O M（°）治疗前治疗6个月治疗1 2个月末次随访P值髋内外旋R O M（°）治疗前治疗6个月治疗1 2个月末次随访P值4 8.4 9±9.7 6 5 3.5 5±1 2.7 7 5 6.4 7±1 1.3 0 5 1.5 8±2 3.7 7 0.0 1 3 4 6.5 7±1 1.2 2 5 2.4 5±4 8.1 4 4 8.1 2±1 9.6 4 4 9.4 6±2 6.5 5 0.3 6 9 0.1 7 9 0.6 3 1＜0.0 0 1 0.3 3 9
治疗前，两组间VAS和Harris评分，以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM的差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月时，≤30%组VAS和Harris评分以及髋伸屈ROM显著优于＞30%组（P＜0.05），而两组间髋内-外旋ROM的显著无统计学意义（P＞0.05）。治疗12个月时，≤30%组VAS和Harris评分以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM均显著优于＞30%组（P＜0.05）。末次随访时，≤30%组仅VAS评分显著优于＞30%组（P＜0.05），而两组间Harris评分以及髋伸屈ROM和内-外旋ROM的差异已无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 影像评估
两组患者影像评估结果见表3。与治疗前相比，末次随访时两组的病变面积、股骨头塌陷程度和Tonnis退变分级均显著增加（P＜0.05）。治疗前≤30%组的病变面积显著小于＞30%组（P＜0.05），但两组间股骨头塌陷和Tonnis退变分级的差异无统计学意义（P＞0.05）。末次随访时，≤30%组的病变面积、股骨头塌陷程度仍显著小于＞30%组（P＜0.05），但两组间Tonnis退变分级的差异仍无统计学意义（P＞0.05）。1例双侧ONFH患者，至末次随访，右侧股骨头冲击波治疗保髋效果尚可，无明显塌陷。左侧股骨头冲击波治疗保髋失败，行钻孔减压植骨支撑术，见图1。
图1 患者，男，22岁，双侧股骨头坏死 1a:冲击波治疗前MRI示右侧股骨头坏死面积≤30% 1b:冲击波治疗1疗程后，X线片示右侧股骨头密度欠均匀，轮廓尚光滑，无明显塌陷 1c:冲击波治疗2疗程后，X线片示右侧股骨头密度欠均匀，轮廓尚光滑，无明显塌陷 1d:末次随访，X线片示右侧股骨头密度欠均匀，轮廓欠光滑，无明显塌陷 1e:冲击波治疗前MRI检查示左侧股骨头坏死面积＞30% 1f:冲击波治疗1疗程后，X线片示左侧股骨头密度欠均匀，轮廓欠光滑，提示塌陷 1g:冲击波治疗2疗程后，X线片示左侧股骨头密度欠均匀，轮廓欠光滑，塌陷未见好转，改行左侧股骨头钻孔减压植骨支撑术 1h:末次随访X线片示股骨头塌陷无加重
表3 两组患者影像评估结果（例）与比较
NONFH是一种非常常见的骨科疾病，症状通常表现为髋部或腹股沟处的剧烈疼痛、髋关节活动功能受限等［11］。早期NONFH若得不到有效的治疗，一旦出现股骨头塌陷，最终面临全髋关节置换术［12］。目前，对于早期NONFH保髋治疗方法的选择，全球尚未达成共识［2，13］。ESWT作为一种高压和高速度的压力波，可以穿过液体和软组织，最初于1980年引入临床用于治疗泌尿系结石［14］。近些年来，ESWT在骨骼肌肉疾病的治疗研究中也得到了快速的发展。众多研究表明，ESWT是治疗NONFH患者的有效方法［15～18］。当它朝向骨骼时，在软组织和骨骼之间的边界面上会产生机械应力效应、组织空化效应，促进局部微小新骨、毛细血管新生［19，20］。但是，ESWT应用的时间较短，还处于起步阶段，NONFH的适应证及治疗周期选择尚无统一的标准可循。
本研究结果显示，对于ARCO II期的NONFH患者，在ESWT治疗后6、12个月和末次随访时，无论坏死面积大小，治疗后VAS评分、Harris评分、髋伸屈ROM和髋内外旋ROM均较治疗前有所改善。这与魏立友等［21］、Kusz 等［22］的研究结果相一致。治疗12个月，ARCO II期坏死面积≤30%患者的VAS评分、Harris评分、髋伸屈ROM和髋内外旋ROM均优于ARCO II期坏死面积＞30%的患者。值得注意的是，两组患者在随访时股骨头病变均较前进展。至末次随访，除ARCO II期坏死面积≤30%患者的VAS评分显著低于ARCO II期坏死面积＞30%者外，其余Harris评分、髋伸屈ROM和髋内外旋ROM在两组间均无明显差异。这可能是由于末次随访时，两组患者股骨头的病变面积均较治疗前进展，部分患者出现了股骨头塌陷、关节退变，导致冲击波对髋关节功能的改善作用减弱。
本研究表明，对于ARCO II期的NONFH患者，通过ESWT治疗，可以明显改善髋部疼痛症状，改善髋关节功能，尤其适用于坏死面积≤30%患者。这可能是由于ESWT可以抑制人体痛觉感受器，降低神经敏感性及传导信号功能，从而达到缓解局部疼痛的疗效［23］。除了治疗NONFH引起的局部疼痛，ESWT已被广泛用于多种慢性疼痛性肌腱病，包括肘关节外侧上肌腱炎和足底筋膜炎等，均有较好的止痛效果［24］。本研究影像学评价提示3例患者股骨头病变面积较前改善，这可能是由于ESWT促进成骨效应，有利于新骨的形成和重建及坏死区域的修复。值得注意的是，两组患者在末次随访时股骨头病变均较前进展。因此，单纯应用冲击波治疗可能无法阻止股骨头病变的进程。多种治疗方法的综合应用或是早期保髋治疗是研究的方向。
冲击波治疗是相对安全的。一项有关ESWT治疗ONFH的系统评价表明，ESWT作为一种非侵入性治疗，安全性好，没有发生严重的不良事件［25］。本研究中1例患者在治疗后出现治疗部位短暂性夜间疼痛加重，这可能是由于ESWT能够缓解局部疼痛的同时，也可能诱发痛觉过敏［26］。
本研究仍有一定的局限性，本研究为回顾性研究，样本量较小。然而，在本研究中，笔者报道了ESWT治疗ARCO II期不同坏死面积NONFH患者的临床疗效，期望本研究结果可以为ESWT治疗NONFH的适应证及治疗周期选择提供一定的理论依据。
总之，冲击波治疗ARCO II期非创伤性股骨头坏死患者可明显缓解疼痛，改善髋关节活动功能，在延缓股骨头坏死病情进展方面仍需进一步研究。
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