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王 璨 喻军华
慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，首选局麻下钻孔引流术，但是分割型慢性硬膜下血肿钻孔引流术后易复发[1～3]。2019年5月至2022年4月神经内镜手术治疗分割型慢性硬膜下血肿32例，取得良好的疗效，现报道如下。
1.1 一般资料32例中，男22例，女10例；
年龄58～75岁，平均63.2岁。5例表现为意识障碍，27例表现为头痛及对侧肢体乏力。30例有明确外伤史。术前血肿65～95 ml，平均72.5 ml。病例入选标准：术前颅脑CT 示密度不均匀；
追问病史，有间隔长时间多次外伤病史；
术前MRI示信号不均匀，有明显分隔表现。
1.2 手术方法 取仰卧位，额部常规行5～6 cm 直切口，制作3 cm 大小骨窗，悬吊硬脑膜后尖刀十字切开，可见慢性硬膜下血肿薄膜外层，电凝包膜后切开，可见褐色浓稠血性液体，部分患者合并血凝块，清除部分血肿及血性液体后。置入0°神经内镜，左手持镜，右手持吸引器，清除血肿。轻柔转动镜头，可观察每个角落血肿残余情况，清除时血肿时可多次冲水，遇到顶部转角的地方可使用脑压板轻压脑组织后获取更好的操作空间。操作过程中，一般无出血，彻底清除血肿即可，遇到桥静脉可电凝后离断。遇到部分血肿分隔，可尖刀划开分隔后再清除。确认清除彻底后，退出神经内镜，留置硬膜下引流管，严密缝合硬脑膜，还钠骨瓣。
所有手术均顺利完成，手术时间40～65 min，平均48 min。32 例术后24 h 复查头颅CT 示慢性硬膜下血肿清除理想，血肿清除率达90%以上。5例意识障碍术后恢复正常，其余27例头痛及对侧肢体乏力症状完全改善。围手术期无死亡，术后无感染及再出血病例。32例术后1个月复查CT未见血肿复发。
慢性硬膜下血肿常见于高龄病人，绝大部分有头部外伤史，起病缓慢，除非出现意识改变，一般无明显症状，病程一般较长，常在数月以上。根据Bender分级[4]：Ⅰ级，表现为轻微头痛，对侧轻度功能障碍；
Ⅱ级，定向力差或意识模糊，合并功能障碍；
Ⅲ级，昏迷，对疼痛刺激有反应；
Ⅳ级，去大脑强直状态。本文32 例中，27 例为Ⅰ级，4 例为Ⅱ级，1 例为Ⅲ级。
对于慢性硬膜下血肿的治疗方案的选择，大部分常规采用局麻钻下孔引流术，手术时间短，操作简单，费用较低，但是部分病人存在短期内复发现象，特别时术前影像学表现密度不均匀的病人[5]。长期口服阿司匹林等抗凝药物的病人，存在凝血功能障碍，术后也有复发风险[6]。
近年来，神经内镜技术在神经外科领域的应用不断扩大。文献报道，对比钻孔引流术，神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿，可获得良好的治疗效果，复发率更低[7，8]。神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿的优点：①直视下清除血肿，未液化的血凝块，可通过吸引器清除，最大程度避免血肿残留；
②术中发现桥静脉，可电凝后离断；
③术中发现假包膜内分隔，可直视下切开，同时清除分隔内血肿，避免术后遗留；
④直视下置管，避免引流管位置偏差；
⑤直视下冲洗，可控制冲洗速度及冲洗液量，避免人为颅内压的骤变导致远隔部位出血，避免盲目置管时皮层损伤；
⑥慢性硬膜下血肿的发生系局部纤溶功能亢进，直视下冲洗可迅速降低局部高凝因子，清除血肿术后复发的原因[8，9]。
综上所述，神经内镜手术治疗分割型慢性硬膜下血肿，具有光线充足、视野清晰、多角度转动、抵近观察等优点，血肿清除效果理想，术后血肿复发率低。但是术中骨瓣不能太小，否则神经内镜无法获取充足活动操作空间，影响清除血肿的效果。
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