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张云
枣庄市中医医院 手术室 277000
脊柱骨折是指在脊椎骨、关节及相关韧带处由于直接或间接的暴力作用下而引起的损伤，属于临床常见的骨折类型，占全身骨折的5%～6.13%〔1〕。而骨髓损伤是脊柱骨折中发生率最高的并发症，研究显示，70%的脊柱骨折患者均会伴有骨髓损伤的情况，发生因素多由于脊柱骨折后使脊柱力学支撑功能和运动功能遭到损伤，从而导致椎管狭窄而对骨髓异常施压，最终损伤骨髓平面以下的自主神经功能、感觉、运动及括约肌等功能〔2-3〕。手术是目前临床最主要的治疗方式，通过椎管减压为患者有效解除脊髓压迫情况，以维持和纠正脊柱的畸形症状和稳定，但该方式只能为患者短期的缓解骨髓受压，并不能对脊柱后期病变进行有效预防，且对于术后神经功能的恢复程度仍存在局限性〔4〕。此外患者在术后常由于疼痛原因不敢活动，长期的卧床休养期间还易引发静脉血栓、感染及压疮等相关并发症，影响手术的整体效果和患者预后〔5〕。有研究认为，在患者住院期间与术后康复期间对其进行有效且连续的护理，并完善护理风险管理，对促进其疾病的恢复，降低并发症的发生风险，提高患者的活动功能和生活质量具有积极意义〔6〕。本研究旨在探讨风险优化管理结合连续性护理对脊柱骨折合并脊髓损伤患者的康复效果。
1.1 对象
选取2018年6月至2019年7月期间枣庄市中医医院收治的脊柱骨折合并脊髓损伤患者84例，纳入标准：①经X线或CT确诊为脊柱骨折合并脊髓损伤，②无其他既往病史，③无凝血功能障碍，④配合治疗并签署手术同意书，⑤具备正常的沟通能力。排除标准：①存在精神障碍者，②神志不清，③合并恶性肿瘤且生命体征不稳定，④存在严重心脑血管疾病。根据抽签法将其分为常规组和干预组，各42例。常规组男24例，女18例；
年龄17～76岁，平均(45.58±8.34)岁；
疾病原因：车祸12例，坠落伤12例，跌倒18例；
损伤程度：完全性损伤20例，不完全性损伤22例。干预组男23例，女19例；
年龄18～75岁，平均(46.87±7.56)岁；
疾病原因：车祸11例，坠落伤14例，跌倒17例；
损伤程度：完全性损伤18例，不完全性损伤24例。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
常规组给予患者常规护理。包括：①患者入院后对其采用常规的口头宣教方式进行简单的健康教育，其中包括向患者讲解疾病的相关知识，治疗方式及相关并发症的预防措施，嘱咐患者定期入院复查。②指导患者饮食清淡，注意避免辛辣上火和刺激性食物，多食用高钙、高蛋白及高营养的食物，但同时注意避免过于油腻。③对患者的生命体征进行监测，包括脉搏、体温、呼吸、血压等，根据患者的病情部位和程度指导其保持合适的体位，保持病房环境的清洁舒适，帮助患者翻身及进行相关的肢体训练。干预组在常规组基础上给予患者风险优化管理结合连续性护理，具体措施如下。
1.2.1风险优化管理 ①建立风险管理小组：成立由专科医生1名、护士长1名、护士2名的护理风险管理小组，组内成员均具有5年以上的治疗经验与临床护理经验，具有充分的耐心与良好的沟通能力，根据小组人员的以往经历及查阅文献后，对脊柱骨折合并脊髓损伤患者以往护理中的不良事件进行分析和探讨，且对小组人员进行统一的专业知识培训，培训内容主要包括脊柱骨折合并脊髓损伤的相关知识与护理技能，并发症的预防措施，风险优化管理的专科理念等方面，再通过小组讨论、专家咨询后，明确护理风险管理的目标，共同制定风险优化管理的具体实施内容。②强化风险防范意识：为了能更顺利地开展护理风险的管理，应先加强护理人员的专业素养水平与相关服务意识，通过科室内学习、讲座等方式定期组织护理人员进行风险管理与感染知识的专业培训，使其均能对相关的法律法规内容充分掌握，并增强自身的专业素养与护理技巧，使其在面对感染和并发症情况时冷静不慌张，及时根据实际情况对感染控制和各项指标进行合理调整，尽快分辨护理风险，并制定积极的应对措施，严格规范各项卫生条件，为其不断完善临床护理服务质量，提供给患者最优质的服务。③风险识别与预防：根据不同患者的实际情况，对当前存在或潜在的脊柱骨折合并脊髓损伤相关危险因素进行详细分析，并制定针对的预防措施和风险应急预案，首先，根据每位患者的骨折特征，制定相应的风险评估表和护理计划，对重点的风险问题进行积极处理和标注。另外，加强每日医院环境及相关设备的清洁和消毒工作，降低医院感染率，对医患人员严格控制手部的卫生，执行正确的消毒洗手方式。其次护理人员在护理过程中所需的器械和物品，必须确保无菌原则，同时应密切观察患者所有的反应，定期为其监测感染指标，对出现的异常及时做出应对，并及时记录和反馈，进一步提高风险防范意识和护理人员的应对能力，提高护理质量，促进患者康复。
1.2.2连续性护理 对干预组患者实施连续性护理干预，根据患者的病情和身体状况为其制定针对性的护理方案，主要通过术前护理、术后护理及院外延续护理两个方面进行。术前护理包含心理支持、个性化护理，术后护理包括康复训练、饮食指导、并发症的预防等，院外护理包含出院指导、院外教育、定期随访等方面，具体如下。
1.2.2.1心理支持 在手术前1 d护理人员应对患者进行一次病房探访，仔细了解患者的基本病例资料，与患者保持有效的沟通，培养良好的护患关系，以利于掌握患者的心理需求和情绪变化。针对存在手术疑问或病情担忧的患者，应及时为其做好心理辅导，缓解患者的不良情绪，可通过为患者介绍病情的相关知识、手术的流程、优势、效果和手术的必要性，来提高患者的基本认知，增强患者的耐受性。还可为其讲解以往的成功案例或邀请恢复良好的患友进行经验分享，告知其手术的安全性和手术期间的注意事项以及存在风险，降低手术带来的心理应激，提高患者的依从性和配合度。
1.2.2.2个性化护理 患者在骨折后应尽量使脊柱维持水平状态，以免加重病情或导致畸形，因此可为患者提供硬板床，并在受伤部位防置一个软枕，以减轻脊柱骨折的压力，使脊柱前柱保持牵拉状态，利于椎体高度的恢复。在手术过程中为患者选择合适的体位，并保持腹式呼吸，以维持呼吸顺畅防止出现低氧血症的现象，同时护理人员应对患者的各项生命体征的变化情况进行实时监测，主要包含血氧饱和度、中心静脉压，并对患者的失血量和失血速度及尿量进行记录。术后应注意观察患者的心跳和呼吸情况，并加强对患者的心理护理，安抚患者的紧张、害怕情绪。
1.2.2.3康复训练 根据患者的康复需求为其制定针对性的康复训练计划，在术后2～3 d，指导并协助患者进行床上的直腿抬高训练，10次为1组，2组/d；
术后3～7 d，指导患者在床上进行肢体屈曲的被动运动，并为患者按摩四肢穴位，使肌肉得到活动，避免肌肉萎缩；
术后1～2 w指导患者采取仰卧位，使用脚跟和双肘支撑整个身体做挺胸和挺腹运动，10 s/次，3～4次/d；
3 w后指导患者保持仰卧位，利用头部和脚跟来支撑身体，随后将背部向上挺起做腾空状，保持5～10 s后，恢复原位，然后采取俯卧位，使四肢和颈部向后伸，同时将胸背往后仰反复进行挺腹动作，反复5次为1组，2～3组/d。整个训练过程注意循序渐进，根据患者的情况合理的控制活动难度和时间，在患者运动功能逐渐得到恢复时，则接着开展自理能力的训练，指导患者进行穿衣、自主进食、洗漱、上下楼梯等日常生活能力。另外还可通过穴位按摩来刺激患者的神经肌肉，使瘫痪和僵硬的肌肉神经得到激发。
1.2.2.4并发症预防 ①针对留置导尿管的患者在拔管后无法自主排尿和排便的现象，护理人员应积极的指导患者进行膀胱功能训练和排便行为管理，可采用脐部贴敷加按摩腹部的方式，促进患者的肠胃蠕动，避免患者出现肠胀气现象。②同时指导患者多进食高纤维、易消化的食物，并每天定时刺激患者的直肠，以建立排便反射，预防便秘。③定时的为患者更换体位或指导其翻身，在翻身时注意保持患者的髋部和肩部平衡，避免出现脊柱弯曲而加重病情，可在其骶尾部放置一个海绵垫，从而使受压的部位处于悬空状态，避免局部皮肤长期受压而出现压疮。④加强病房环境和患者的清洁与护理工作，指导患者每天进行深呼吸锻炼，通过雾化，吸痰等方式促进患者呼吸道分泌物排出，降低肺部感染的发生风险。⑤针对存在大小便失禁的患者，首先应给予患者关心和安慰，消除患者的心理和精神压力，可根据患者的大概排便时间为期提前准备好便盆，严重者可给予肛塞干预，并告知其肛塞的使用方式，另外应多鼓励患者进行床上排尿，防止发生尿潴留，必要时可将尿管留置，注意做好会阴部位和管道的护理。
1.2.2.5饮食指导 根据患者的病情恢复情况，为其制定科学的饮食方案，嘱咐患者家属多让患者入食高蛋白、高维生素的食物和水果，如牛奶、鸡肉、鱼、虾、苹果、胡萝卜、番茄等，以补充机体的营养需求，同时告知患者禁止食用刺激、辛辣、油腻的高热量食物如烧烤、腌制食品、火锅、油炸等，以防导致上火而引发伤口炎症，同时在整个治疗和康复期间做到禁烟禁酒。
1.2.2.6出院指导 在患者出院时详细的为其进行一次康复锻炼的健康教育，告知其康复锻炼的目的、效果和临床价值，同时对患者当前的康复情况进行一次院前评估，根据患者的身体情况为其建立健康档案。并为其发放健康训练手册，嘱咐患者在院外坚持康复训练，定期的入院复查。
1.2.2.7随访教育 在患者出院后通过电话随访的方式来对患者的康复情况和肢体功能恢复状况进行了解，并再次告知患者康复相关技巧、心理、起居、饮食、并发症预防等知识，以巩固患者的认知，强化患者的自我管理意识，同时询问患者在康复过程中存在的疑问和难点，给予耐心的解答，对于患者生活中的不良行为及时纠正给予正确的指导，以促进患者身体更好的恢复。
1.3 观察指标
①神经功能和独立生活能力：采用神经功能缺损评定表(NIHSS)〔7〕和功能独立性评定表(FIM)〔8〕对患者神经功能缺损程度和独立生活能力进行评分，NIHSS量表包含凝视、视野、上下肢运动、意识水平、共济失调、语言与感觉、忽视等七个维度，评分0～42分，0～15分为轻度，16～20分为中重度，21～42分为重度，结果分值越高，则表明神经功能缺损程度越严重。FIM量表主要包含进食、梳洗、洗澡、换衣、入厕、控制大小便等18项内容，总分126分，得分18～53分为完全依赖，54～107分为部分依赖，108～126分为完全独立，得分越高表明患者的独立生活能力越好。②干预效果：对两组患者干预后的关节情况、住院时间、疼痛程度和自我效能水平进行观察比较，其中关节评分0～100分，分数越高表明康复程度越好；
自我效能采用GSES〔9〕自我效能评定表进行评估，分值10～40分，分数越高表明患者的自我效能越好；
疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)〔10〕进行评定，分数0～10分，分数越高表明患者的疼痛程度越严重。③并发症：选用自制的并发症调查问卷对患者并发症发生率进行调查，该问卷主要包括肺部感染、切口感染、压疮、静脉血栓、便秘等五个指标，各指标结果数值越低，则代表并发症发生率越低，干预效果越好。
1.4 统计学方法
2.1 两组NIHSS、FIM评分
干预后干预组的NIHSS、FIM评分显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组NIHSS、FIM评分(分，
2.2 两组干预效果发生率
干预后干预组的干预效果显著优于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组并发症发生率
干预后干预组并发症明显低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2 两组干预效果
表3 两组并发症发生率〔n(%)〕
脊柱骨折合并骨髓损伤是目前骨折中较严重的创伤类型，其病理机制是由于发生创伤后，骨髓组织受到间盘突出、血肿及骨折块的严重压迫，使脊髓的正常功能造成损伤，损伤后引起脊髓内部组织的血液动力学出现异常改变，使机体组织长期处于缺血状态〔11〕。该现象不仅会对人体交感神经造成过度的压迫，牵拉椎骨周围的软组织引起损伤，还会引起胃功能蠕动异常或紊乱，导致患者出现便秘、腹胀等不良症状，部分患者一般还会伴有大小便失禁、肢体截瘫、关节僵硬等并发症，对患者的日常活动造成不利的影响，若未及时进行治疗则还可能增加致残的风险〔12〕。手术是临床最理想的治疗方式，但老年患者仍然无法避免残疾的风险，且术后康复过程十分艰难和漫长，多数患者由于疼痛，难以自行活动而长期卧床休息，使患者术后并发症的风险随之增加。加上其椎体和椎管内的环境不稳定，椎体组织周围解剖结构复杂，从而使手术治疗的难度增加，无法确保手术效果和患者预后〔13-14〕。
随着医疗水平的不断进步，对于脊柱骨折合并脊髓损伤的治疗和诊断获得不同的进展，但仍然无法改善治疗后的功能障碍和神经功能缺失的症状，使患者术后的生活质量仍处于低下水平〔15〕。有研究指出，脊髓损伤患者术后的康复效果不仅和损伤程度、救治技术有关，且与患者术后的护理措施和康复环境也密切相关，因此在患者的围术期间提供积极有效的临床护理干预，以保证手术效果，促进患者康复十分必要〔16〕。常规的传统护理多属于被动护理，并缺乏个体化的护理特点，其仅是针对患者所出现的问题进行相应的护理和治疗干预，缺乏对可能发生的不良现象的预见性，无法满足患者的护理需求，使患者的满意度不佳〔17〕。连续性护理是指在安全和及时的情况下协助患者顺利的从疾病急性期过渡到亚急性期，或者由医院到家庭的过程中所提供的护理照顾模式，一般是指医院到家庭的延续〔18〕。随护理质量的进步，临床的护理工作逐渐向全面、个性化及系统化方向发展，护理层次也从基本的病情护理需求逐渐普及于生理和心理需求，连续性护理则是基于将这些护理理念有效贯彻的护理服务，该护理模式解决了患者出院后即结束治疗的状况，并强调过渡和转移过程中护理工作的连贯性，为患者提供过渡期护理计划及家庭回访，使康复护理进一步延续〔19〕。
3.1 风险优化管理在脊柱骨折合并脊髓损伤患者中的应用
护理工作与护理质量在脊柱骨折合并脊髓损伤患者治疗期间具有重要的作用，护理工作是医院治疗工作的重要组成部分，将参与到临床治疗中的每个阶段，成功的护理可有利于减少护理纠纷与风险事件，确保护理质量。风险优化管理是指根据患者在治疗过程中可能发生的风险事件进行提前的分析，并制定相应的预防性措施，从而降低护理风险事件发生概率的护理模式，该干预在临床其他领域均取得良好的应用价值和效果。脊柱骨折合并脊髓损伤患者创伤后病情严重，手术治疗的难度更大及术后活动不便等，因此，在整个治疗过程患者多面对一系列的不安全因素，如不良心理、术后疼痛、并发症等。因此在本次研究中，对患者实施风险优化管理，通过建立风险管理小组，强化护理人员的风险防范意识，将护理工作的风险因素进行总结，并制定针对性的风险识别和预防措施，在风险优化管理的作用下，使患者的护理配合度和心理得提高和温度，同时提高了护理人员的专业水平和技能，使护理质量得到有效的保障。
3.2 连续性护理在脊柱骨折合并脊髓损伤患者中的应用
住院期间多数患者可以获得持续且有效的医疗护理服务，利于护理人员及时掌握患者的病情变化，但出院后的疾病康复情况医护人员只能通过定期入院复查来获取，在患者出院后就直接意味着住院行为的结束，连续性护理则是对患者出院后的持续卫生保健服务起到重要作用，有效地将住院护理延伸到院外，根据患者的需求和情况进行有效的指导，对患者的疾病稳定和康复起到积极的促进作用。本研究对患者实施连续性护理后，结果显示，干预组的NIHSS、FIM评分显著优于常规组，干预效果显著优于常规组，并发症明显低于常规组。表明连续性护理不仅可以改善患者的神经功能和提高独立生活能力，还可以有效地降低患者的并发症发生率，提高整体的干预效果。分析原因：①脊髓损伤后多数患者的肢体运动能力会遭受到不同程度的影响，导致患者的自理能力明显下降，日常活动和运动能力均受到影响。本研究对患者进行合理的康复训练和自理能力训练，可促使患者的肢体功能尽快恢复，提高患者的生活自理能力，可预防骨质疏松，促进血液循环，减少静脉血栓并发症的发生。另外，康复锻炼还可为患者缓解损伤程度，改善再生微环境，从而促进患者的内源性神经细胞的增殖和分化，使患者的神经功能和生活能力得到明显改善。②在连续性护理中，通过为患者实施心理护理，消除了患者的负性情绪，使患者的治疗依从性得到提高，同时积极做好压疮、肺部感染、切口感染等并发症的预防工作，并在出院前为患者建立健康档案，在患者出院后通过随访的方式关注患者的恢复情况并对患者进行专门的护理，指导患者正确功能训练方法，加强健康知识教育和饮食指导，提高患者的院外依从性和坚持性，最终提高了患者出院后的康复效果。
综上所述，对脊柱骨折合并脊髓损伤患者实施风险优化管理结合连续性护理后，具有明显的优势和效果，能有效改善患者神经功能，提高其独立生活能力，降低其术后并发症发生率，进而提高临床的干预效果和护理质量，使患者更好更快的回归社会和家庭，值得临床运用和推广。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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