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李焕喜，谭玲花，梁伟乔
(江门市五邑中医院 暨南大学附属江门中医院 广东江门529031)
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌4块肌腱共同组成包绕肱骨头的袖套样结构，起着控制肩关节运动及维持肩关节稳定的重要作用。引起肩袖损伤的原因包括肩关节创伤、血供不足、肩部慢性撞击等，常见于40岁以上重体力劳动者，以肩前方压痛、功能障碍、肌肉萎缩等为主要临床表现[1]。目前临床针对该疾病的治疗方法很多，症状较轻患者可采用肩部肌肉锻炼、外用药物、口服消炎镇痛药物等保守治疗[2]。但对于损伤较严重且保守治疗效果不佳的患者则需要进行肩关节镜修补术，以缓解疼痛，促进肩关节功能恢复，维持肩袖完整性[3]。术后为降低缝合张力，减少锚钉失效，患者应佩戴肩关节外展支具固定4～6周。相关研究表明，佩戴支具可明显减轻患者活动时的疼痛程度，在一定程度上减少关节肿痛、关节粘连等不良反应发生[4]。但由于临床常规支具无法满足每例患者佩戴合适的需求，导致患者康复效果不佳。2018年10月1日～2020年11月30日,我院将中药封包联合自制肩关节外展支具应用于关节镜下肩袖修补术后患者康复护理中，取得满意效果。现报告如下。
1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2020年11月30日58例行关节镜下肩袖修补术后患者作为研究对象。纳入标准：①经MRI、彩超或关节镜确诊肩袖损伤[5]，符合肩袖修补术相关适应证；
②表现为患肩疼痛、活动受限、夜间疼痛加重等；
③肩袖损伤查体呈阳性；
④患者及家属知晓本研究治疗方案并签署知情同意书。排除标准：①合并骨折、盂唇损伤、骨质疏松、肩关节畸形等；
②精神疾病；
③严重内科疾病；
④恶性肿瘤；
⑤对中药封包严重过敏；
⑥无法全程配合功能康复锻炼或佩戴外展支具；
⑦随访时间<6个月。根据护理方法不同及自愿原则将患者分为研究组和对照组各29例。研究组男15例、女14例，年龄38～68(45.15±10.20)岁；
病程1周～9个月，平均(4.00±0.90)个月；
左肩10例，右肩19例。对照组男16例、女13例，年龄33～65(42.33±11.56)岁；
病程2周～10个月，平均(4.00±1.20)个月；
左肩13例，右肩16例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会批准。
1.2 方法 自制肩关节外展支具：平衡主体应选择高26 cm、直径20 cm的质轻空心塑料圆柱胶篓；
前臂放置板采用前臂夹板制成，其长度需超过平衡主体6 cm，并将其固定在平衡主体一侧；
松紧带应选择尼龙材料，并附加魔术贴；
布套选用棉质布料。佩戴时根据患者体型差异调节吊带长度，将前臂放置于外展支具上，保持肩关节外展45°，肘关节屈曲90°，松紧适宜。中药封包药方组成包括大黄、生地、红花、赤芍、泽泻、黄柏、生山栀子、泽兰、桃仁、丹参、木通、生乳香、生没药等，将上述药物制成粉末，用棉布包装。
1.2.1 对照组 术后由护士协助患者佩戴好肩关节外展支具，调整吊带松紧度，保持肩关节适当功能位等，进行康复训练。①早期康复训练(0～4周)：重复进行握拳、绷紧上臂肌肉、屈伸肘关节20～30次，3～5组/d；
肩胛稳定性练习包括耸肩、挺胸、挤压肩甲翼等，以患者感到轻微疼痛为止，坚持5 s，10次/d；
身体前屈，做肩部肌肉放松训练，重复15次，3～5次/d；
肩关节外旋活动度练习维持3～5 s，10次/d。②中期康复训练(5～12周)：可继续重复早期康复训练内容，次数可酌情减少，必要时还可加以肩关节前屈外展、外旋等练习，伸直肘关节做上推运动，以感到疼痛为止，重复10 次，循序渐进。③术后后期康复训练(13～24周)：待患者肩袖结构基本愈合和塑形，可主动进行上抬上肢等活动，在中期肩关节训练的基础上加强肩部肌肉及上肢肌力训练，需要注意的是避免剧烈活动及肩关节突然发力，以免肩袖再损伤。
1.2.2 研究组 在对照组基础上联合中药封包治疗，将封包加热至50～70 ℃，根据患者的热敏度及舒适度调节，敷在术肢上臂近端或肩关节周围，尽量避开切口，由护士协助进行间断热熨疗法，待患者耐受温度后再完全敷于局部，每次治疗时间20～30 min。
1.3 评价指标 ①采用ConstantMurley(C-M)肩关节量表[6]进行评估，包括肩关节疼痛程度、关节活动度、肌力、日常生活水平4个方面。肩关节疼痛总分15分，包括无疼痛、轻度疼痛、中度疼痛、严重疼痛，得分越高表示患者疼痛程度越轻。关节活动度总分40分，包括肩部前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋等，得分越高表示患者关节活动度越好。肌力总分25分，分为0～5级，得分越高表示肌力恢复越好。日常生活水平总分20分，包括工作、体育活动、睡眠、手部功能等，得分越高表示患者日常生活水平越高。②优：干预后肩部无压痛，活动范围不受限，肌力≥5级；
良：干预后肩部压痛改善且肌力4～5级，活动范围受限小；
中：干预后肩关节肩部轻微压痛，肌力2～3级，活动范围受限较大；
差：干预后肩部疼痛明显，关节活动依然受限，效果差。总优良率(%)=(优例数+良例数+中例数)/总例数×100%。③比较两组不良反应发生率。
2.1 两组干预前后肩关节疼痛程度比较 见表1。
表1 两组干预前后肩关节疼痛程度比较(分，
2.2 两组干预前后关节活动度比较 见表2。
表2 两组干预前后关节活动度比较(分，
2.3 两组干预前后肌力比较 见表3。
表3 两组干预前后肌力比较(分，
2.4 两组干预前后日常生活水平比较 见表4。
表4 两组干预前后日常生活水平比较(分,
2.5 两组总优良率比较 见表5。
表5 两组总优良率比较(例)
2.6 两组不良反应发生率比较 研究组3例患者出现封包过敏，不良反应发生率为10.34%；
对照组未发生不良反应。两组比较差异无统计学意义(χ2=3.325，P>0.05)。
肩袖作为人体维持肩关节力量和功能的重要结构，肩袖损伤的发生不仅会给患者带来剧烈疼痛，还严重影响其正常活动[7]。关节镜下肩袖修补术具有创伤少、出血少、安全性高等优点，近年来其具体疗效已获得广大患者及医护工作者的认可，但肩袖修补术后安全、有效的康复护理依然是我院研究重点之一[8]。李述文等[9]研究显示，肩部康复训练的实施能在保证手术疗效的同时还能最大限度恢复肩关节功能。以往使用支具维持肩关节外展具有促进消肿镇痛的作用，但由于支具透气效果差、佩戴不舒适、操作不方便、价格昂贵等诸多因素导致支具无法达到较好效果。基于此，我院根据患者不同体型调节吊带长度，自制适合患者的肩关节外展支具，不仅能满足其身体需求，使其感受舒适，在一定程度上能减少支具佩戴时间，配合中药封包，取得较好效果[10]。
本研究结果显示，研究组总优良率高于对照组(P<0.05)，且肩关节疼痛、关节活动度、肌力、日常生活水平改善效果优于对照组(P<0.05)，表明中药封包联合自制肩关节外展支具应用于关节镜下肩袖修补术后康复护理效果较好，在减轻关节疼痛、提高肌力、改善生活水平等方面更显著。原因分析：自制肩关节外展支具能满足患者需求，一方面提高其康复治疗依从性，另一方面减少佩戴支具时间，对于早期行康复锻炼具有积极作用，配合肩部训练提高关节活动度，促进肌腱和骨愈合；
中药封包通过药物加热热敷于患者局部，直接作用于皮肤，促进体表毛孔打开及血液循环，最大限度发挥药物活血化瘀、消肿止痛、强筋健骨、调和气血、散寒通痹等功效，使患者更好地进行术后康复。本研究结果显示，干预3、6个月后两组评价指标均未见明显差异(P>0.05)，由此可见，中药封包联合自制肩关节外展支具对早期恢复有积极作用。此外，研究组出现3例封包过敏，可能与患者皮肤耐受、病房环境、热敷时间等因素有关，因此其安全性还应进一步加大样本量研究。
综上所述，中药封包联合自制肩关节外展支具疗效显著，应用于关节镜下肩袖修补术后早期康复护理中，能有效缓解患者疼痛程度，改善肩关节功能，提高生活水平，值得临床推广应用。
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