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张 姮，张钰群，陈丽霞，杜世正，金胜姬
南京中医药大学，江苏210023
随着信息技术时代的到来使得医疗技术得以飞速发展,循证医学和精准医学也都达到了前所未有的高度和深度。但医学自产生之初,就有着科学技术与人文语言的双重属性,是“不确定的科学和可能的艺术”。故此医学人文教育的重要性毋庸赘述。《“健康中国2030”规划纲要》也明确提出“加强医疗服务人文关怀,构建和谐医患关系”[1],人文回归的重要性在医护人员和医疗机构中均已达成共识[2]。叙事医学被视为医学人文落地的工具,将其应用于临床,有利于构建和谐多维度的健康关系。叙事护理作为叙事医学的分支,是指护理人员利用叙事手段,以共情和反思为核心,通过对病人的故事倾听、吸收,帮助其建造新的、有积极意义的生活和疾病故事,并在此过程中发现护理要点,继而对病人实施有效护理干预的一种临床实践[3-4]。叙事护理在国内外备受关注。但当前在国内,叙事护理人才匮乏,将叙事护理引入护理教育领域尤其是护理人文教育中仍处于探索阶段[5]。本科护生既是临床护士的后备中坚力量,也是护理专业学习的主体,护理人员共情反思能力和叙事意识需要从学生时代就应当培养和唤醒。因此调查本科护生的叙事护理意识水平,对于合理设置叙事护理课程有着重要意义。本研究旨在调查本科护生叙事护理的意识水平并分析影响因素,现将研究过程报道如下。
1.1 研究对象
于2020年9月—2021年4月采用便利抽样法,以南京市某2所医科院校的本科护生为调查对象。纳入标准：①院校护理专业一年级至四年级学生;②年龄≥18岁;③知情同意参加本研究。排除标准：①存在精神疾病或认知障碍的护生；
②调查期间有病假、事假的护生。
1.2 研究方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 一般资料调查表
在文献研究的基础上自行设计,包括年级、性别、修习某些课程、临床经历、阅读习惯、个性特点等,共12个条目。
1.2.1.2 叙事护理意识水平调查问卷
基于知识、态度、行为(KAP)理论模式结合叙事护理相关文献,自行设计共12个条目的叙事护理意识调查问卷,包括叙事护理知晓度、叙事护理认同度和叙事护理意愿3个维度,其中叙事护理知晓度有5个条目(是否听说过叙事护理，叙事护理的概念、核心、作用以及相关护理活动)，叙事认同度2个条目(对叙事护理的态度、意义是否认可),叙事意愿5个条目(是否愿意在课余时间进行专业方面的反思或写些专业随笔，是否愿意平时多花点时间阅读医学文学作品培养自己的共情能力，是否愿意深入学习叙事护理的相关知识，是否愿意将来在临床工作中开展护患叙事以及是否愿意宣传并推广叙事护理)；
采用Likert 5级评分法,从“非常不了解/不认同/不愿意”到“非常了解/认同/愿意”依次计0～5分,3个维度的得分为5～25分、2～10分、5～25分,问卷总得分为12～60分。得分越高,说明叙事护理意识水平越高。问卷经专家检验内容效度为0.98，因子分析KMO值0.768,Barelett′s球形检验P<0.05。问卷的累计方差解释率为65.58%,说明问卷有良好的结构结度。内部一致性检验Cronbach′sα系数为0.70～0.83。问卷开头设有导语,对研究目的和意义有简单的描述和介绍。
1.2.2 调查方法
研究依托问卷星网站录入调查问卷数据,设置防重复填写功能,以避免出现重复提交问题。研究者在调查前与学校领导、老师沟通,取得同意与配合。并向调查的护生解释本研究的目的、意义及问卷填写方法与注意事项,再由本项目团队成员在微信和社交平台发放问卷链接。共提交问卷265份,其中有效问卷265份,有效回收率为100%。
1.2.3 统计学方法
所有调查资料均使用SPSS 22.0进行数据分析,使用频数、构成比、均数和标准差进行统计描述,采用独立样本t检验、单因素方差分析、多元逐步回归进行统计分析,方差不齐时采用非参数检验；
以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般资料调查
实际调查对象265人,其中中医院校护生208人(78.49%),西医院校护生57人(21.51%)；
男生42人(15.85%),女生223人(84.15%)；
大学一年级25人,大学二年级85人,大学三年级93人,大学四年级62人；
有本科生导师的学生107人,无本科生导师的学生158人；
平时常读护理学术期刊的学生有70人(26.42%)；
164人(61.84%)学过护理研究课程；
226人(85.28%)学习过护理人际沟通课程；
136人(51.32%)学习过护理心理学课程；
160人(60.38%)有过临床学习经历。
2.2 本科护生叙事护理意识水平总分与各维度得分
调查显示,265名护生的叙事护理意识水平总分为(43.52±5.21)分,各维度得分及得分率(实际得分/总分×100%)见表1,整体来看,护生叙事护理意识总体处于中等水平,3个维度中,护生对叙事护理认同度得分最高,叙事护理意愿处于中等偏上水平,而叙事护理知晓度得分最低。研究者单独对条目“是否听说过叙事医学/护理”进行了频数百分比统计，结果显示，“经常听说”和“听说过”叙事医学/护理这个术语的学生仅有39.2%。
表1 本科护生叙事护理意识水平和各维度得分现状
2.3 不同特征本科护生叙事护理意识水平总分与各维度得分的单因素分析
将本科护生按照院校类别、性别、高中选修、年级、是否有本科导生、是否喜欢阅读护理学术期刊、是否分别学习过护理研究、护理心理学、护理人际沟通、性格特征进行分组,对叙事护理意识水平总分和各维度得分分别进行比较。单因素分析结果见表2。
表2 不同特征本科护生叙事护理意识总分与各维度的单因素分析
2.4 院校护生叙事护理意识总分和各维度得分的多因素分析
将单因素分析有统计学意义的各因素为自变量,以叙事护理认同度、叙事护理知晓度、叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分分别为因变量,采用逐步多元线性回归分析,变量进入水平α=0.05剔除水平α=0.10。自变量赋值：是否喜欢阅读护理学术期刊(是=1,否=2)；
是否学习过护理研究课程(是=1,否=2)；
是否善于体谅他人、换位思考(是=1,否=2)；
是否有过临床学习经历(是=1,否=2)；
中/西医院校(中医院校=1；
西医院校=2)；
性别(男=1,女=2)；
是否修习过护理人际沟通(是=1,否=2)。多元线性回归分析结果见表3。
表3 院校护生叙事护理意识总分和各维度的多元线性回归分析
3.1 本科护生的叙事护理意识处于中等水平
研究显示,265名本科护生叙事护理意识总分为(43.52±5.21)分,条目均分3.63分,得分率为69.41%,总体处于中等水平。而叙事护理知晓度得分为(16.05±3.03)分,条目均分不足3分,得分率为54.30%,且经常听说和听说过叙事医学/叙事护理的护生占比39.2%,不足一半,可见护生对于叙事护理的相关内容相当陌生。但事实上,临床上听过叙事医学的医务工作者依然是少数[6]。贾立红等[7]对大连市某医院新入职护士叙事护理的知信行现状的调查结果较为类似,其结果指出,48.7%新入职护士从未听说过叙事护理或叙事医学相关的内容,仅仅1.7%的新入职护士系统学习过,且多半是研究生学历的护士。其他关于在职护士叙事护理的调查也指出临床护士的叙事护理认知或能力水平也多数处于中等或偏低水平[8-10]。在叙事护理常涉及的肿瘤护理领域,田洁等[11]的调查显示,肿瘤专科护士的叙事能力处于中等偏上水平,高于普通护士。在国内护理教育领域,虽然有学者构建开发了国内首个叙事护理学的课程知识体系和教学系统,但并未普及和推广,也缺少叙事护理的系统规范化教材,开设叙事护理课程的本科院校亦不多见[12-13],关于本科护生对叙事护理的认知和意愿方面也缺乏系统的研究,所以无论是在临床还是专业院校叙事护理都还有长足发展和进步的空间。
研究显示尽管265名护生的叙事护理知晓度不高,但其对于叙事护理认同度较高，得分为(8.15±1.36)分。条目均分为4.06分,得分率为81.35%,参与者普遍认同叙事护理的重要意义,这种现象可能与年轻护生对新生事物或者未知名词的好奇心有关,虽然很多护生没有听说过,但通过填写问卷,多少也能获取一些关于叙事护理的相关信息,加上在此之前,大多数护生学习过护理人际沟通等人文护理课程,具备了一定的人文素养,因此,有较高的叙事护理认同度。
本科护生的叙事护理意愿得分为(19.33±2.81)分,条目均分3.90分,得分率为78.03%,处于中上水平。由此可以看出,本科护生有较为积极的叙事护理意愿和专业使命感。而积极的意愿结合良好的认同态度是日后获取知识的有力保障。由此也可以看出,护生乐于早期接受叙事护理的相关教育,有研究表明,叙事护理教育可以激发学习者的情感共鸣,有助于护生快速适应临床的人际交往环境并提高其关怀能力[14]。黄菲菲等[15]在叙事护理专业课中采用了叙事护理教学法并调查了师生的真实体验，结果显示，真实的叙事体验与人文情怀的碰撞，有助于激发学习兴趣，获得专业认同感并提升职业素养。因此,提高护理专业学生对叙事护理的认识,完善叙事护理学课程设置是护理教育者需要不断探索的议题。
3.2 本科护生叙事护理意识总分和各维度的影响因素
本研究中,无论是单因素还是多因素分析,不同性别、年级、高中选修、是否有本科生导师、是否学习过护理心理学课程在叙事护理知晓度、叙事护理意愿以及叙事护理意识水平总分差异均无统计学意义(P>0.05),由此也可反映出叙事护理在护理专业师生中的普及度有待于提高。而是否喜欢阅读护理学术期刊、有无临床学习经历、中西医院校差异、是否修习过护理研究课程、是否善于体谅他人、换位思考的个性特征则对叙事护理意识或各维度有显著影响。
3.2.1 喜欢阅读护理学术期刊是叙事护理知晓度和叙事护理意识水平总分的影响因素
多元回归分析结果显示,喜欢阅读护理学术期刊的护生在叙事护理知晓度和叙事护理意识水平总分的得分高于不爱阅读护理期刊的护生(P<0.05)。通常,护生对于护理知识的获取主要来源于课堂学习和专业书籍,而专业发展的前沿信息则多刊登于护理学术期刊。尤其是叙事医学的相关论文呈逐年增加趋势[2],喜欢阅读护理学术期刊的护生,其接收信息的知识面会更广,了解叙事护理的概率也更大。可见,对于本科护生来说,经常阅读护理学术期刊是对课程学习的有益补充,也是扩大知识面的重要途径。
3.2.2 临床学习经历是叙事护理知晓度的影响因素
临床学习经历包括见习和实习经历,本研究的多元回归分析显示,是否具有临床学习经历是影响叙事护理知晓度的重要因素,但对于叙事护理认同度和叙事护理意愿无显著影响。有研究发现,虽然临床护士对叙事护理知晓度和态度得分甚高,但行为意愿明显不足,可能与临床工作量大且繁忙、沟通水平不足有关[16]。虽然临床经历增加了本科护生了解叙事护理知识的机会,但由于护生对现实与理想临床学习环境的认知有显著差异[17],且叙事教学仍存不足[18],可能也导致了护生对叙事护理知易行难这种困境。因此,加强知行合一,弥补护理教育和临床实践之间的差距需要加强院校合作以及多方的共同努力。
3.2.3 中西医院校的差异是叙事护理认同度的影响因素
调查发现,中西医院校的学生在叙事护理知晓度、叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分上比较差异无统计学意义,但在对叙述护理认同度上差异有统计学意义,即来自中医院校的本科护生认同度得分高于西医院校,这可能是中医科学自古以来在重视整体和人文方面更胜一筹,而西医更重视精准医学和循证理念,近年来才开始重新审视医学人文的回归,所以中医院校学生可能在奠定基础时就从中有更深的领悟,因此格外重视和期待叙事护理的意义。但本研究中西医院校的学生样本量较少,未来可进一步扩大西医院校护生的数量进行进一步分析。
3.2.4 修习护理研究课程是影响叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分的影响因素
多元线性回归分析显示,是否学过护理研究课程是影响院校护生叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分的预测因素之一。学习过护理研究的护生叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分上高于未学习过护理研究的护生。护理研究作为护理学专业本科培养目标的必修课程之一,旨在培养护生创新能力与科研能力。可见,学习过护理研究课程的学生虽然对叙事护理的认知不高,但在创新思维和接受新事物的意愿方面高于未修习过护理研究的学生,也见证了科学与人文之间的和谐统一。
3.2.5 善于体谅他人和换位思考是影响叙事护理意愿和叙事护理意识水平总分的影响因素
护生自评是否具有善于体谅他人和换位思考的个性特征,从一定程度上反映了个人是否具有共情力。而共情力是叙事医学的核心能力要素之一[19]。善于体谅他人的护生,更易唤醒共情意识,叙事护理意愿也更高,而越积极的叙事护理意愿越有助于护生在临床学习与工作中接纳病人和自我,促进医患和谐,提升专业价值。众多研究表明,设置专门的叙事教育项目有助于提升护生的共情和反思力,也有助于提高学业及理论成绩,对于发展积极职业情感有着重要作用[7,20-21]。
3.2.6 其他因素
本研究单因素结果显示,是否学过护理人际沟通课程在护生叙事认知方面差异,在意愿和总分方面有显著差异,但多元回归分析结果均无显著意义,表明护理人际沟通在提升护生的叙事意愿方面可能存在间接关联,而非独立预测因素。这一点和研究的预期假设相悖。似乎人文护理课程在教育和实践之间也存在理想和现实的差距，这可能与叙述护理教育的开展尚未普及有关。叙事护理被誉为人文护理落地实施的工具[19]，但护生的叙事护理意识很能力发展轨迹离不开长期深入的人文熏陶和训练，需要进一步挖掘探索。
本研究首次从本科护生叙事护理知晓度、叙事护理认同度和叙事护理意愿方面着手,调查护生叙事护理意识水平,并分析其影响因素。本科护生的叙事护理意识水平处于中等水平,叙事护理知晓度略低,叙事认同度和叙事护理意愿较积极。是否喜欢阅读护理学术期刊、有无临床学习经历、中西医院校差异、是否修习过护理研究课程,是否善于体谅他人和换位思考的个性特征是影响叙事护理意识各维度水平的预测因素。王一方[22]指出,叙事医学是对医学目的的一次重大校正,中国未来将成为叙事医学的高地,叙事护理教育也有着长远的发展前景,本科护生是临床护理的中坚力量,早期接触叙事医学教育,对于护生职业赋能有着重要意义。
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