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文 谦，曹 婧，徐晓蓉，荆方轶，刘 巧
（1江西中医药大学第二附属医院皮肤科，南昌 330012；
2江西省人民医院中西医结合科，南昌 330006）
银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，病因复杂，发病率约为0.47%，该病缠绵难愈，不仅影响患者正常生活，还增加罹患肥胖、糖尿病等的风险[1]，严重影响患者生活和生命质量。中医学将银屑病归为“白疕”“干癣”等范畴，其发病机制多从叶天士卫气营血辨证之“血分”入手，如赵炳南认为血分有热，顾伯华倡血虚论，秦万章推崇血瘀论等[2]。刘巧教授结合三十余年临床实践，提出“毒邪发病”理论[3]，并以“毒邪致病”来认识和诊治银屑病，丰富和发展了中医对银屑病的认识和治疗，现总结刘教授中医诊治银屑病理论及特色经验如下。
1.1 提出“毒邪发病”理论刘巧教授是国医大师禤国维教授的弟子。禤国维教授根据岭南湿热之地域气候特点，提出在治疗银屑病临床实践中，注重解毒驱邪[4]；
刘巧教授通过多年的临床实践中，结合海南高温、高湿的环境特点，在禤老的学术思想基础上，提出“毒邪发病”理论，认为包括银屑病在内的皮肤病，病位虽在身体之表，治疗则相当棘手，究其核心，在于发病病因复杂，不能概括于外感六淫、内伤七情之内，而另外存在着“毒邪发病”的因素。刘巧教授认为毒邪包括6 层含义[3]：（1）所有与毒有关的致病因素；
（2）一些外感邪气具有致病性强；
（3）专指温病：某些强烈致病物；
（4）致病微生物如某些条件下的细菌、真菌等；
（5）外邪侵入体内在体内生成新致病物；
（6）具有疾病发病过程的含义。
对于银屑病，刘巧教授认为其发病初期常有热毒之象，皮损除表现为浸润性红斑及丘疹，还表现为毒邪致病一些特点：（1）银屑病患者皮损下皮肤组织增生明显，短时间大量皮屑出现，不似一般外感风热疾病使用辛凉解表药往往很快好转乃至痊愈。本病极其顽固，缠绵难愈。（2）疾病传变迅速，如某些银屑病患者，可通过一次咽部链球菌感染，诱发全身脓疱。（3）多数银屑病患者只是皮肤受累，无论疾病多么严重，都只是皮肤组织受累，其它脏器不受影响，具有特异性。（4）从中医辨证上看皮损，银屑病的典型皮疹如红斑、丘疹、脓疱多属火热之候。以上可知，银屑病发病与毒邪密切相关。
1.2 重视“血热毒瘀”病机《诸病源候论》指出：干癣“皆是风湿邪气，客于腠理，……”。明确提出此病由外因风寒湿邪客表加之内因寒湿共同作用所致；
当代医家提倡从血论治，认为早期血分有热，随后引起脏腑、阴阳、气血的病理变化使疾病过程趋于复杂、难愈[5]。王冰《次注》认为：邪气偏盛极为毒。刘巧教授则认为银屑病发病初期要重视“热毒”。起病之初，六淫、七情、饮食等致病病因侵害人体，或客于肌肤，郁而化热，聚热化毒，毒热蕴结。故临床多见银屑病患者于外感后出现皮损，初起可见颜色鲜红范围局限的皮疹，迅速发展至全身，当为热毒。针对疾病反复的特性，提出“久病则血毒”，如临床可见病久不愈而热邪不退，出现高热、烦躁神昏等症，是未得到及时治疗，久则“蕴结成毒”。热蕴血毒胶着，病势迁延，缠绵难愈[6]。
1.3 创立清热毒和清血毒方药基于银屑病血热毒瘀病机，刘巧教授提出“清热解毒、凉血活血解毒”治法。他强调治疗上若仅仅清热凉血，尚嫌不足，必须寻找到能解其血热毒瘀、破其坚痼的有效方药，方能取得较好疗效。经过不断实践，刘巧教授发明了治疗银屑病的清血毒胶囊及清热毒胶囊。清血毒胶囊（国家发明专利号：201110257612.5，批准文号：琼药制Z20100006）由羚羊角、蜈蚣、全蝎、紫草、地黄、土茯苓等组成，此方由“犀角地黄汤”化裁而出。方中羚羊角性味咸寒，善清血分之毒为君药；
蜈蚣性味辛温，辛能发散，表里通达，无所不至，全蝎性味辛平，两药合用具有息风散结同时兼有以毒攻毒之用；
紫草甘咸入血，善清血分之热毒，又能解毒透疹，使热毒从表而解，三者共为臣药；
地黄入血分清热、凉血、止血，既能清热养阴，又能生津止渴；
土茯苓性偏凉味甘淡渗利，善于解毒利湿，二者合用清热解毒，凉血消斑共为佐药，共奏凉血解毒之功。清热毒胶囊（国家发明专利号：201110257644.5，批准文号：琼药制Z20100004）由金银花、野菊花、重楼、黄芩、紫花地丁、黄连、蒲公英、栀子等组成。此方源自五味消毒饮化裁。方中金银花善清热解毒而不伤胃，且能芳香透达，为君药；
与性味苦寒黄连、黄芩、栀子相配伍，清上、中、下三焦热毒，三药共为臣；
佐以清解热邪、消痈散结的野菊花、蒲公英、紫花地丁、重楼以毒攻毒，同时，栀子、蒲公英利尿通淋，使湿热从下焦而去。故全方气血之毒能清，三焦之毒同解，使诸症同解。
1.4 辨证施治，灵活用药随证化裁红皮病型银屑病，临床多表现为全身皮肤潮红，覆以较多麦麸状鳞屑，伴有口干、口渴，常数月数年不愈，易于复发。是因毒热炽盛，热毒入于营血分，毒蕴肌肤而致，治疗仍然以凉血解毒为主，因病程日久，所以要兼顾养阴，故这类银屑病患者方药中以清热凉血和清热解毒药为主，如清血毒汤及清热毒汤。症见发热、瘙痒、口干口渴、乏力等，宜临证随证加减，诸如退热效优的羚羊角粉，轻清透热的银花、连翘、竹叶等，止痒的刺蒺藜、地肤子，养阴生津的天花粉、玉竹、麦冬，补气的黄芪、党参、太子参等。综上，刘巧教授认为治疗银屑病无论哪型均应以“解毒”为第一要旨，解毒同时不忘凉血、活血[7]；
如此三者配合，方能解毒而不留邪，热毒邪清而瘀化，诸症悉愈。
1.5 解毒不忘顾护脾胃，且重视情志《黄帝内经》言：胃主“受纳”，脾主“运化”，是五味（饮食）化生的源泉，也是提供脏腑器官和全身营养的来源；
全身气血有赖于脾胃的濡养；
李东垣《脾胃论》讲：脾胃受损，是人体各种疾病产生的缘由。说明脾胃功能在人体生命中的重要作用。刘巧教授特别强调对脾胃的顾护：一方面，银屑病症状虽然表现于皮肤，但人体作为一个整体，通过经络、孔窍、气血与五脏六腑相连，同时也是经络脏腑病理状态下在皮肤的表现，当脾胃运化功能失司，则肌肤腠理失去濡养，进而表现在皮肤出现红斑、鳞屑等症状；
另一方面，时至今日，社会分工精细化，生活节奏加快，常使人起居无常，加之今人嗜好肥甘、辛辣之品，脾胃易伤，此外银屑病的治疗过程中常用性味为辛、燥、寒等药物，则更易伤脾胃，故在使用解毒凉血活血药物之外，常加用白术、薏苡仁、茯苓等益气健脾类药物调理中焦，灵活应用，莫不奏效。
近年来，随着医学科技的发展，心理因素在银屑病发病过程中产生的影响逐渐为人们所熟知[8]。银屑病患者常伴有情志上的变化，情志因素又加重了银屑病病情。性情急躁、遇事不遂常常能诱发银屑病反复发作；
思虑过度，气机不舒，郁热化火，火蕴成毒，又加重或诱发银屑病。结合情志因素对银屑病的影响，刘巧教授注重对银屑病患者心理疏导的同时，在用药上加入柴胡、郁金、合欢皮、柏子仁等疏肝解郁、宁心安神之品，明显提高了银屑病患者的治疗效果。
1.6 多重手段，内外同治根据银屑病病变可累及全身任何部位皮肤的特点，刘巧教授提出对银屑病应内外治疗并重，在注重内治的同时，兼顾使用传统的中药药浴、熏蒸、湿敷、淋浴等外治方法。在中药的选择上，根据疾病的不同时期、皮损表现特点的不同，分别采用功效不同的外用药物进行治疗：皮损表现为红斑、丘疹，表面少许鳞屑者，采用具有清热解毒功效的药物，如黄柏、大黄、艾叶、虎杖、野菊花等外用；
皮损表现为淡红斑、干燥、脱屑者，采用具有活血养血，润燥止痒功效的药物，如当归、鸡血藤、首乌藤、皂角等；
皮损表现为肥厚性斑块、鳞屑较多者，采用具有活血化瘀、解毒通络的药物，如三棱、莪术、红花、鸡血藤、徐长卿等；
皮损表现为红斑、脓疱、渗出者，采用具有清热利湿，凉血解毒功效的药物，如大黄、野菊花、千里光、地黄、黄柏等。经过长期临床实践表明，外治法可以明显提高疗效、缩短疗程。同时，强调在中药药浴、熏蒸、湿敷等外治结束后，应马上选择使用性质柔和、刺激性小或具有润肤保湿性质药物，如尿囊素、紫草油、植物或动物油等。
徐某某，男，52 岁，2018 年12 月10 日初诊，自诉20 多年前，曾发烧、咽喉疼痛，后渐渐在躯干、四肢部皮肤出少数红斑、鳞屑，且慢慢扩大范围；
在当地医院诊断为“银屑病”，内服外用治疗（具体不详），皮疹消退。此后，疾病出现反复，多次去省内数家医院住院、门诊治疗，曾使用过中药、雷公藤多苷片、阿维A胶囊、甲氨蝶呤（具体使用剂量、使用疗程不详）等治疗。10个月前，受凉感冒后，疾病复发，近10个月来，未系统治疗，1 周前饮酒后，疾病加重；
刻下见：全身多处皮肤鳞屑性红斑，以躯干及双下肢为主，瘙痒明显，精神差，咽部不适，神疲乏力，二便饮食正常，失眠，舌红苔薄黄，脉沉；
体格检查：头发可见多数皮屑，束发征阳性，前额、两侧耳上及后发迹处可见片状红斑，上覆较多细碎鳞屑，躯干、四肢可见多数大小不等暗红斑，其中前胸、后背及双下肢可见融合成大片肥厚性暗红斑块，四肢及颈部可见少数米粒至黄豆大小新发皮疹；
无关节肿胀疼痛。
西医诊断：寻常型银屑病；
中医诊断：白疕(血热蕴毒证)。治法：清热解毒，凉血活血。处方：地黄20 g，紫草10 g，板兰根15 g，淮山药15 g，全蝎3 g，蜈蚣1条，土茯苓20 g，陈皮6 g，白花舌蛇草20 g，麦冬15 g，羚羊角粉0.3 g（冲服），甘草6 g。7 剂，每日1 剂，水煎，分两次服；
中药黄柏、大黄、艾叶、野菊花、千里光、地肤子各20 g，煎水，洗浴，1 次/日，浴后外涂尿囊素软膏。
2018 年12 月17 日二诊：全身仅可见少数鳞屑，大片肥厚性斑块自边缘变薄，中央出现小块状正常皮肤，瘙痒较前减轻，未见明显新发皮疹，随症加减用药，上方减羚羊角粉，全蝎、蜈蚣，加玄参10 g、玉竹10 g、白术10 g。7 剂，服法同上。中药药浴（处方同上），1次/日，浴后外涂尿囊素软膏。
2018年12月24日三诊：前胸、后背及双下肢大片红斑明显变小，浸润不显，颜色变暗，偶感瘙痒，未见新发皮疹。上方减玄参。14剂，服法同前。中药药浴（处方组成：当归、鸡血藤、首乌藤、皂角等各20 g），1次/日，继用尿囊素软膏外涂。
2019 年1 月8 日四诊：躯干、双下肢多处片状浅褐色色素沉着斑，间见少数淡红斑，少量细碎皮屑，自觉瘙痒，未见新出皮疹，继服7剂，服法同上。中药药浴（处方同上），1次/日，外涂橄榄油。
按：本例患者病史20 余年，此次发病于10 个月前，至此次就诊前，未系统治疗，久病失治，毒邪蕴积血分，耗伤气血，加之平素烟酒辛辣之品，生热化毒。热瘀毒邪胶结，相互为患，日久病甚，故皮损迁延不愈。治以清热解毒，凉血活血为法，予清血毒汤加减，配合中药药浴及尿囊素软膏外用，内外同治。二诊血毒之证稍减，血瘀、血燥之证仍著有伤阴之嫌，故治疗时加强养血滋阴润燥之力，投以玄参、玉竹、白术等品，去羚羊角粉、全蝎、蜈蚣等。三诊患者红斑鳞屑消退明显，但余热毒未彻清，而病程已久，正气已耗。治疗当在活血养血滋阴润燥的同时，加强健脾凉血功效。四诊患者皮损基本消退，患者虽感瘙痒，多由正气耗伤，肌肤失养所致。嘱患者保持心态平和，身心放松调畅气血，换季时，注意衣物的增减，保证充足睡眠，加强保湿润肤，4 诊之后，随访患者皮疹大部消退，心情愉悦，临床痊愈。
现代医学认为银屑病是一种免疫介导的慢性复发性炎症性疾病，包括遗传因素、基因突变、精神、环境、饮食、药物、病原微生物等多种因素在发病中起重要作用。近年来，针对炎症细胞因子及受体、角质形成细胞过度增殖、免疫细胞浸润、皮肤屏障功能受损等机制的靶向性治疗越来越多[9-11]。其中，生物制剂在银屑病治疗中的应用越来越广泛，对重度、难治性及特殊类型银屑病治疗发挥了积极的作用[12]。但也存在着价格昂贵远期疗效不确定的缺点。
中医多从气血、阴阳、脏腑、经络等方面辨证施治，多种治法联合治疗，如中药汤剂、中药熏蒸[13]、窄谱中波紫外线[13-14]、民族医药[15-17]等治疗，对改善皮损、减轻炎症反应等有较好的作用。刘巧教授从“血热毒瘀”病机入手，立“清热解毒凉血”之法，创清热毒汤、清血毒汤之验方，临床疗效颇佳。但中药对于治疗银屑病的具体作用机制目前尚不清楚；
因此，在坚持和运用刘巧教授的理论“毒邪发病”治疗银屑病的同时，临床上应当参考生物制剂针对发病机制的治疗模式，通过进一步观察和搜集炎症改善、皮损改善等理化证据，并通过科学验证进一步阐明其在影响银屑病发病机制上的作用，这将是本课题组今后的研究方向。
