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刘洋，韩非，白洁，李钢，汪赓，陶凯雄，夏泽锋
华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科，湖北 武汉 430022
减重代谢手术治疗肥胖症及相关代谢性疾病的疗效已得到广泛认可[1-2]，腹腔镜胃袖状切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy， LSG)由于手术简便、安全性高且疗效明显，减重和控制2型糖尿病效果较好，术后并发症发生率较低等优势，是目前最常用的减重术式；
中国肥胖代谢外科数据库显示，我国2021年全国减重代谢手术量约为23 040例，其中LSG为18 533例(83%)[3]。
尽管减重代谢手术具有良好的疗效并且在术后给病人带来多方面的获益，手术风险仍然是无法回避的重要话题。随着手术例数的大量增加，伴随而来的是面临相关手术并发症的挑战，对并发症的认识与处理是决定术后疗效的重要部分[4]。普遍观点认为手术并发症的发生多与术中操作不当有关，本文针对LSG严重并发症的防治进行阐述，分析LSG治疗肥胖严重并发症发生的危险因素，总结其防治经验，为临床提供借鉴。
(一)术中组织损伤
由于腹部大量脂肪堆积、手术视野暴露困难、操作不当等多重因素的影响，术中可能损伤肝脏、胃壁、食管、脾脏等(图1)，尤其脾脏损伤，有时脾脏一旦损伤出血则是灾难性的，严重时需行脾切除。在LSG中，脾脏损伤发病率小于4.1%，主要为术中操作不当导致[5]。食管和胃壁损伤，术中若不及时处理，术后可能发生胃漏、食管漏。
图1 术中组织损伤(箭头所指处) A.肝脏损伤；
B.食管损伤；
C.胃壁损伤；
D.脾脏损伤 图2 术中常见出血部位(箭头所指处) A.胃切缘出血；
B.胃短血管出血；
C.网膜血管出血；
D.副肝左动脉，悬吊肝脏时可能损伤
操作过程中，悬吊肝脏时尽量靠近右侧膈肌角，同时利用助手牵拉、纱条辅助暴露视野，利用膜解剖游离。在脾门处，胃结肠韧带延续为胃脾韧带，其为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续。接近脾上极时，胃和脾脏间距小，超声刀分离该处时应靠近但不贴紧胃壁进行，以避免操作方向偏离而进入脾门，造成损伤或出血；
如贴胃壁，超声刀可能损伤胃壁，增加术后漏的风险[6]。
(二)术中出血
术中出血为常见并发症，如胃切缘、胃短血管、网膜血管、戳卡孔出血等；
少数病人不经肝悬吊肝脏时，可能损伤副肝左动脉[7]，从而导致大出血(图2)。患有一些合并症如非酒精脂肪性肝病、凝血功能障碍、高血压等均会增加出血的风险。
术前需仔细评估并纠正出血风险的合并症。悬吊肝脏时避免损伤副肝左动脉。术中胃短血管、网膜血管充分止血。胃幽门上、胃体中间及胃底的胃厚度是不一样的，胃切缘出血可能的原因与钉仓选择不当有关，切割时使用合适厚度的切割吻合钉，切割后缝合加固止血[8]。
术后并发症包括术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting， PONV)、出血、胃漏、狭窄/梗阻、肺部感染、反流误吸、血栓形成、倾倒综合征、营养不良、减重失败等，并发症的发生率与手术操作有一定相关性，以下就部分严重并发症进行阐述。
(一)PONV
LSG病人PONV极为常见，在没有预防性止吐治疗的情况下，其发生率可高达72%[9]。多发生在手术后6 h内(早期PONV)或24 h内(晚期PONV)，但也可能持续达5 d甚至更久。PONV可造成病人术后不适、切口裂开、食管损伤，增加术后出血的风险，呕吐物误吸可能引发气道堵塞。PONV的发生由多原因引起，如病人性别、年龄、心理素质、手术的生理应激、麻醉药与镇痛剂的反应、术中牵拉、术后残胃狭窄和胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)等。术前识别出PONV高危人群，并进行相应干预是预防LSG病人PONV的关键[10]。围手术期心理辅导、5-羟色胺3受体拮抗剂治疗有利于病人改善恶心、呕吐症状；
若为残胃狭窄引起，先观察，行内镜下扩张，内镜扩张治疗6周无效者，需再次手术治疗[11]。
(二)出血
出血是LSG术后发生较少但较为严重的并发症，发生率为0.7%～1.4%[12]。常见原因包括：(1)术中出血(如胃短血管、网膜血管、穿刺孔出血等)止血不彻底；
(2)切割吻合器击发异常或爆钉，缝合技术欠佳；
(3)切割吻合后未加强缝合胃切缘；
(4)未有效控制血压；
(5)潜在出血合并症(如非酒精脂肪性肝病、凝血功能障碍等)[13]。大多数病人术后出血生命体征平稳，可给予药物保守治疗；
必要时积极完善内镜、影像学检查等以明确出血病因并给予相应干预。如保守治疗效果不佳，应考虑手术治疗。术前处理出血合并症、控制血压、术中充分止血和胃切缘缝合加固可有效减少此并发症的发生。
(三)胃漏
胃漏是LSG术后比较严重和棘手的并发症，发生后如治疗方式选择不当往往致病情迁延不愈，发展为严重的脓毒血症和多器官功能衰竭，甚至死亡[14]。根据发生时间将其分为急性期(术后7 d内)、早期(术后1～6周内)、晚期(术后6～12周内)和慢性胃漏(术后12周后)4型[15]。不同的报道中，胃漏发生率不尽相同，2013年Parikh等[16]报道LSG胃漏发生率为2.20%，而2017年Benedix等[17]报道为1.53%。胃食管结合部(高位漏)与胃窦部(低位漏)是胃漏高发部位[18]。常见危险因素包括:(1)超级肥胖症(体质量指数>50 kg/m2);(2)His角和胃后壁过度裸化导致残胃血运不良;(3)校正管直径过小、吻合钉高度选择过高或过低、切缘太靠近胃食管结合部、切缘未加固缝合;(4)合并糖尿病等[19]。注重手术操作的规范性，如术中应轻柔夹持组织、妥当使用超声刀和钉枪、避免残胃远端狭窄、加固切缘等措施均有助于预防胃漏发生。胃漏治疗方式多样，包括：保守治疗，内镜治疗(夹闭漏口、纤维蛋白胶封堵漏口、支架置入)，漏口缝合+引流术和修正手术(如胃近端切除术、全胃切除+Roux-en-Y胃旁路术)等。治疗方案的选择应根据术者经验、漏的发生部位、时间和感染程度等因素而决定，如急性期和早期胃漏，宜立即进行修补及充分引流，效果会优于保守治疗；
而对于晚期和慢性胃漏，在保守治疗无效后，需及早进行内镜或手术治疗[20]。
(四)狭窄、梗阻
袖状胃狭窄是LSG术后梗阻的最主要原因，较易发生在胃食管结合部和胃角切迹，有0.69%～3.5%的病人发生术后狭窄[21]。LSG术后狭窄、梗阻的原因有：(1)手术操作相关，如胃角处胃切割过多、切割时切割闭合器转角过大；
(2)校正管选择不恰当；
(3)局部水肿、营养不良、伤口瘢痕愈合；
(4)袖状胃管扭转等。预防LSG术后狭窄与梗阻应避免上述危险因素。首选内镜下支架或球囊扩张治疗，如果多次扩张无效需考虑手术治疗(胃旁路术、全胃切除术、狭窄管成形术或浆肌层切开术)[22]。
(五)GERD
GERD在肥胖人群中的发病率较高，代谢手术后体重减轻可以有效改善许多病人的反流症状[23]。但很多研究表明，LSG可能会导致反流加重甚至新发[24]。LSG诱发GERD的机制是多因素的，包括：(1)解剖学因素，袖状胃的形状、食管下端括约肌的损伤、His角的破坏以及是否存在食管裂孔疝；
(2)生理学因素，术后胃顺应性及幽门蠕动功能减弱，胃排空延迟；
(3)物理学因素，术后膈肌及食管下括约肌的抗反流作用减弱等[25]。对于合并中重度胃食管反流的肥胖病人应慎行LSG；
肥胖伴食管裂孔疝病人建议术中进行同期修补[26]。充分的术前评估，选择合适的手术方式(如LSG+食管裂孔疝修补)，以及精细的手术操作可有效减少GRED的发生。术后发生的GERD多数可通过质子泵抑制剂和改变术后生活习惯、饮食习惯的保守治疗来控制。也有研究表明，LSG术后早期GERD会加重，但2～3年后症状会得到缓解[27]。对于药物治疗无效且长时间难治性GERD，可考虑行修正胃旁路术[28]。
(六)围手术期反流误吸
胃内容物反流误吸是严重的围手术期并发症，可引起吸入性肺炎造成病人下呼吸道严重感染或者气道堵塞(图3)，甚至造成病人死亡。常见的危险因素包括：(1)术前禁食禁水时间过短、胃内容物过多；
(2)全麻诱导正压辅助通气后出现胃胀气；
(3)腹腔镜气腹压过高；
(4)拔除气管插管前未吸净口腔内胃内容物；
(5)术后频繁呕吐未及时清理。
图3 反流误吸后肺CT改变(箭头所指处)及预防 A.肺不张；
B.肺部重度感染，可见痰栓；
C.肺部分实变；
D.术后吸净口腔内容物，减少误吸
胃内容物反流误吸重在预防，如术前充分评估，术前禁食禁水，注重围手术期麻醉、手术操作的规范性，加强围手术期护理，拔除校正管时边吸边拔，拔除气管插管前吸净口腔内胃内容物，术后针对性用药以减少呕吐等，发生后应积极处理，如抗感染、排痰等，必要时纤维支气管镜冲洗、气管插管等。
LSG术后出现的并发症多与术中操作不当有关。不同并发症的治疗方案不同，同一并发症在不同时期的治疗方案也可能不同，重视LSG严重并发症的预防，早期快速精确的诊断和术后积极正确的处理对于治疗并发症意义重大。详细的术前评估、制定合适的手术方案、实施规范的手术操作、密切观测病人术后状况、制定详细合理的饮食及康复方案并进行定期随访，这样才能预防或减少术后并发症的发生并及时处理。总之，预防LSG并发症永远居首位。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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