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李嘉鸿 张霭润 李管明 王启闯 房晓祎
传统医学教育的主要形式一般为以授课为基础的教学法（lecture-based learning，LBL），教师是教学的主体，学生则被动记忆及接受知识的灌输。医学教育者逐渐意识到传统教学模式的弊端，“以学生为主体，教师为主导”的双主理念已成为当代医学教育理念的主流意识。这种“主体主导论”的主要目的是培养学生的主观能动性和创造性，培养其主动学习的能力。因此，通过何种方式激发医学本科生学习的兴趣、提高其学习的主动性和积极性，是当代医学教育教学改革的重要内容[1]。随着医学教学改革工作的不断深入，出现了以问题为基础的教学法（problembased learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team-based learning，TBL）和以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）等教学方法，并在医学院校广泛应用[2]。这三种教学法都有利于培养学生的自主学习能力，在教学目的和教学环节方面各有侧重。TBL是以团队为主体形式的教学模式，是在PBL教学法的基础上衍生出来的一种新的教学模式，由美国Oklahoma大学的Larry Michaelsen教授于20世纪90年代开始应用于商学院教学，于2002年形成理论体系，并不断推广应用[3-4]。本研究将TBL教学法应用于儿科实习生小讲课带教，通过分析学生课后考试成绩及调查问卷结果，探讨TBL教学法在儿科实习生小讲课带教中的应用效果。
1.1 一般资料
选择2019年2—12月在中山大学附属第七医院儿科实习的五年级临床医学本科生36名，每轮6名，一共6轮，每轮在儿科实习5周，其中2周在普儿科轮转、2周在新生儿科轮转、1周在儿科门诊轮转；
来自牡丹江医学院16名、新乡医学院20名；
男生21名，女生15名，均为五年制临床医学专业本科医学生。其中3轮18名为对照组，包括牡丹江医学院8名、新乡医学院10名；
男生10名，女生8名，平均年龄25（24，25）岁。另外3轮18名为研究组，其中牡丹江医学院8名、新乡医学院10名；
男生11名，女生7名，平均年龄25（24，25）岁。两组男女比例、平均年龄的差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。
1.2 方法
实习小讲课内容为临床医学本科实习大纲要求的“新生儿黄疸”，主讲内容为新生儿黄疸的诊断、鉴别诊断、治疗原则，授课时间均为1学时。两组实习生均在课前2 d发放预习资料—《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》，两组授课教师为同一人，为新生儿学专业主任医师，其长期承担新生儿学教学工作，有丰富的教学经验，可熟练并规范使用理论授课和TBL等教学方法。
对照组以传统授课方式进行理论小讲课，每轮6名实习生，共3轮，讲课40 min，课后测验5 min，共45 min。研究组以TBL教学法进行授课，每轮6名实习生，分为2组，每组3名，共3轮。研究组在课前1 d讲解TBL教学法的组织形式，使学生了解该教学方式。TBL课程开始后由每名实习生独立完成“新生儿黄疸”个人测试题（individual readiness assurance tests，iRATs），包括10道单选题，总分100分，时间5 min；
交卷后再以小组为单位完成团队测试题（team readiness assurance tests，tRATs），同样包括10道单选题，总分100分，组内讨论，以小组为单位形成答案交卷，时间5 min。集体讨论和教师讲评5 min，以典型“新生儿病理性黄疸”病例为应用练习的题目，2个小组讨论10 min，以小组为单位讲解该病例的诊断和鉴别诊断和治疗原则，每组5 min；
教师总结该病例、总结学生表现5 min，课后测验5 min，共45 min。
1.3 观察指标
小讲课结束后进行课后测验，总分15分，比较两组实习生考试分数；
两组在课后均进行调查问卷，了解讲课效果，内容包括：对讲课内容的熟悉程度、对教学方法的熟悉程度、对解决临床问题能力的促进作用、对主动学习能力的促进作用、希望在其他实习讲课中采用。每个项目0～5分，0分表示程度弱，5分表示程度强，共25分。
1.4 统计学方法
采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，比较研究组iRATs与tRATs分数以及两组课后测验成绩、课后调查问卷分数，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料中正态分布资料以（）表示，行t检验，偏态分布以M（P25，P75）表示，行Z检验，P＜0.05则差异有统计学意义。
2.1 研究组iRATs与tRATs成绩比较
研究组个人测试共18份答案，平均得分65（60，80）分；
团队测试共6份答案，平均得分85（80，90）分，团队测试成绩高于个人测试成绩，差异有统计学意义（Z=-3.20，P＜ 0.05）。
2.2 两组课后测验成绩比较
对照组18名学生的平均得分为（11.11±1.78）分，研究组18名学生的平均得分为（12.61±1.24）分，研究组较对照组分数高，差异有统计学意义（t=2.93，P＜0.05）。
2.3 两组课后调查问卷结果比较
两组学生对课程内容熟悉度相似，与对照组相比，研究组对TBL教学法的熟悉程度较低，但研究组在TBL教学法对主动学习能力的促进作用、希望在其他实习讲课时采用该形式等项目得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见（表 1）。
表1 研究组与对照组课后调查问卷分数比较[分，M（P25，P75）]
表1 （续）
儿科学是临床医学的重要组成部分之一，但与其他学科相比又有明显的特殊性，其服务对象是儿童，年龄分布跨度大，情况复杂，病情多样。儿科学本科教学模式与其他学科的教学模式有共同之处，主流的教学模式仍是以传统的“课堂教学”为主，教师为教学的主体，学生则以被动记忆及知识灌输为主。此外，儿科学教学又有其困难和障碍，儿科患者不能有效表达身体不适，对医生问诊的内容常常表达不到位或不能完全理解，体检不合作。这种传统的教学模式已经出现了一定的弊端，教学水平受到教师自身专业水平的限制，往往不能满足儿科学本科教学的要求，不利于学生对儿科学疾病理论与临床的理解。传统模式不能让学生充分参与，学生对知识的学习是被动接受的过程，知识理解程度有限，不利于培养学生独立思考的能力，严重限制了学生的创造性思维，并容易使基础与临床实践脱节，不利于挖掘学生的潜力，而且学习过程枯燥，缺乏乐趣，不能达到良好的教学效果。因此，在理论结束后进入临床见习、实习阶段，医学生很难准确地将课本所描述的理论知识在患儿身上进行实践验证，理论知识由于得不到充分的实践印证，从而不能被完全掌握和理解，更不能游刃有余地使用理论知识解决临床问题，使见习和实习效果均受到影响。如何行之有效地提高儿科学本科教学质量、培养具有临床诊断思维的儿科医生、寻求适合目前儿科学本科教学的改革模式并加以实践应用，已经十分紧迫[5]。
新模式的教学法层出不穷，教学方式各有侧重。TBL教学法是学生根据教师限定的教学内容，通过小组讨论的形式进行学习，通过练习达到掌握知识的目标，该教学法的主要特点是通过讨论来强化要求学生掌握的知识[6]。在临床实习阶段采用TBL教学法可促进学生对临床症状的深入分析，以及对患者心理的理解，以提高诊断分析能力和沟通能力[7]。PBL教学法是以实际问题为出发点来引导学生进一步提出深层次问题，进而通过自主收集资料来获取知识的过程，能进一步提升学生的认知能力、团队合作精神和人际交往能力。悉尼大学一项对一年级、二年级医学生的追踪研究显示，TBL相较PBL，有分组人员少、学习准备测试更有效、及时反馈、节省时间等优点[8]。CBL更接近临床学习，通过对真实病例的讨论，使学生将理论与临床实践有机结合。这些新教学模式虽然各有千秋，但都可以起到促进学生主动学习的作用。本研究结果显示，研究组进行团队测试时的分数高于个人测试，提示以团队的方式进行学习与讨论，学习效果优于个人学习，突显了TBL的教学本质；
从本研究的课后测验结果可以看出，研究组通过TBL教学法学习“新生儿黄疸”，分数高于对照组；
从调查问卷结果也可以看出，研究组实习生认为TBL教学法对促进自主学习有一定作用，提示在实习阶段采用TBL教学法进行学习，收效好于传统授课。
不过，TBL教学法在应用过程中也存在一定问题，需要教师积极应对[9]。卢书明等[10]对16所医学院校、593名临床教师及1 086名实习医生进行临床实习现状调查发现，55%的教师认为，教学法中最好的是PBL教学法，其次是模拟教学法、CBL教学法、传统授课法和TBL教学法；
而50%的实习生最喜欢CBL教学法，其次是PBL教学法、传统授课法、TBL教学法和模拟教学法。从该调查可以看出，大多数教师以及实习生认可TBL教学法，但对该新型教学方式仍缺乏了解。董蜜兰等[11]总结TBL教学法在医学教育的应用中存在学生难以适应从“填鸭式”教学到自主学习的过程、感觉学习压力大、课程跟进力不从心等问题。从本研究的调查问卷结果也可看出，实习生对该教学法的熟悉程度较低，他们比较熟悉的教学法仍是传统的理论授课。在TBL教学法的使用过程中，也存在教师对TBL教学法认识不足、教学意识模糊、缺乏系统性和缺乏有效的绩效考核手段等问题，使得TBL教学法推广困难。这就要求教师在课前做好充分的准备，提前向学生讲解TBL教学法的教学过程，使学生熟悉该教学法，并且让学生参与教学内容设定的准备过程[12]；
也可融入其他教学法，例如将模拟教学法与TBL教学法相结合[13]、TBL教学法与PBL教学法相结合[14]等，在设置测试题及应用练习题方面都做好充分准备，紧扣教学大纲，使实习生在解决临床问题的过程中学到知识，并将理论知识应用于临床。
