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胡倩岚 李红娜 毛昕 张爽 宋旭东
华北理工大学附属医院病理科 河北唐山 063000
颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一种起源于施旺细胞的较为罕见的良性软组织肿瘤，好发年龄为40～60岁，可发生在全身各处，最常见于口腔、皮下、皮肤等组织，发生在胃肠道的GCT罕见，占比不到11%[1]。GCT无明显临床表现，无法依靠临床特征诊断，一般是通过体检时做内镜检查偶然发现，并依据病理活检明确诊断[1-2]。本院收治1例结肠颗粒细胞瘤，现结合文献对其病理特点、免疫组化结果及治疗方法予以讨论。
患者，男，61岁，因尿液颜色黄7d收入院。患者除尿液颜色黄外，同时乏力、精神欠佳，呕吐1次，呕吐物为胃内容物。既往有间断腹胀、反酸、胃部烧灼感病史30余年、高血压病史10年及冠心病史2年。入院后肠镜见盲肠处2枚丘状隆起肿物，大小为0.4～0.6cm，表面黏膜光滑，色发白，触之有黏膜下滑动感，见图1a。距肛缘70cm处，一亚蒂状隆起肿物，直径0.5cm左右，表面光滑，色略白，活检钳触之质韧、有滑动感，见图1b。超声结肠镜检查提示：肿物均来源于肠壁第二层(黏膜肌层)，边界清楚，呈均匀低回声，回声直径均<3.0cm见图1c、1d。遂行黏膜下内镜切除术及钛夹机械夹闭术治疗。
术后送病理检查：肉眼观察盲肠送检灰白组织2块，直径均为0.4cm；
距肛缘70cm处灰白息肉样物1枚，直径0.5cm。镜下观察肿瘤细胞位于黏膜下层，弥漫分布，瘤细胞之间被宽窄不等的纤维结缔组织间隔，见图2；
肿瘤细胞为圆形或多边形，胞质丰富嗜酸性颗粒状，可见嗜酸性小球，见图3；
纤维背景下可见散在嗜酸性粒细胞和淋巴细胞，未见核分裂象及坏死。免疫组化结果：S-100(+)、SMA(-)、CD117(-)、Dog-1(-)、GFAP(-)、CK(-)、Ki-67热点指数2%，见图4。病理诊断：颗粒细胞瘤(距肛缘70cm息肉及盲肠息肉)。
图1 GCT结肠镜外观与内镜超声影像
图2 肿瘤细胞所处部位
图3 肿瘤细胞形态(箭头所指为嗜酸性小球)
图4 免疫组化S-100弥漫强阳性
GCT最早由俄罗斯病理学家Abrikosoff于1926年报道[1-2]，起初被认为是肌源性肿瘤，现倾向起源于神经细胞，尤其是施旺细胞(Schwann cells)来源。该肿瘤之所以被称为颗粒细胞瘤是因为其细胞质内溶酶体累积使肿瘤细胞呈颗粒状外观[1]。
GCT多见于口腔、皮肤、皮下组织等，也可见于女性生殖器官、呼吸道等。发生在胃肠道的GCT罕见。在胃肠道GCT中，食管最常见，十二指肠、胃次之，结肠和直肠部位最少见，直肠更罕见，尤其是男性患者[1-3]。迄今为止，已报道发生在结肠的GCT病例约150例，以升结肠者居多[1]。GCT可发生在任何年龄，多见于40～60岁成年人，女性多见[1-2]。多为单个、孤立存在的肿块，少见多部位、多发肿块形成。本例61岁，表现为盲肠及结肠多发病灶。胃肠道GCT通常表现为黏膜下单发、无痛、无溃疡的结节或息肉样外观，息肉可表现为无蒂或带蒂状，多为淡黄或灰白色，同其他胃肠息肉外观无明显差异[3-5]。大多数情况下是患者经胃肠镜检偶然发现，因为患者在临床表现上无特异性，临床医生很难通过患者症状表现诊断该病[2]。即使患者表现出明显的不适以及其不适导致的病变，如腹胀、打嗝、便血和排便习惯改变等[4]，其与结肠GCT的关系也不大。本例患者症状无任何特异性，内镜下肿物均为黏膜光滑、灰白色息肉样物，大体上也无特殊。因此，GCT诊断无法根据肉眼或内窥镜表现来诊断，其最终诊断需要依靠组织病理学和免疫组化确定[1]。
GCT的组织病理学诊断依据主要包括以下几点：①瘤细胞形态温和，异型性不明显，胞质嗜酸性或含有大量嗜酸性颗粒，胞质内可见嗜酸性有光晕的圆形小体，PAS染色阳性；
②细胞核小而均匀，核分裂象罕见；
③神经源性标记物S-100蛋白及神经元特异性烯醇化酶(NSE)均可表达[1,6]。本例标本的组织学形态及免疫组化结果与GCT诊断依据一致。虽然GCT多被认为是良性肿瘤，但约1%～2%[2-3]存在进展为恶性可能。GCT恶变多与肿瘤大小有关，直径多>5.0cm，可见局部转移，大部分为淋巴结、肺和骨转移[4,7]。恶性GCT形态特征主要为肿瘤细胞呈纺锤形、核浆比显著增加、细胞多形性变、含泡状大核仁、可见肿瘤坏死及病理性核分裂象(>2/10HPF)[5,7-8]；
若上述6种形态标准出现3种以上，则极可能为恶性。Chen、Roberto[2,4]等总结具有恶性潜能的患者多有以下临床特征：年龄较大、肿瘤直径>5.0cm、近期生长迅速、浸润性生长。当出现以上表现，临床医生需要警惕肿瘤恶变可能。
尽管良性GCT在形态学上很容易识别，但仍有一些特征可能被误认为是其他恶性肿瘤。当GCT位于真皮深层或黏膜表面，可有鳞状上皮假上皮瘤样增生，其与宫颈活检中的鳞状细胞癌非常相似，这在绝大多数病例中都有存在[9]；
且GCT一般为黏膜下肿瘤，因此多需要与其他黏膜下肿瘤如胃肠间质瘤、类癌、平滑肌瘤或脂肪瘤等相鉴别[3]。本例通过免疫组化将其与平滑肌瘤、胃肠间质瘤进行鉴别，结果显示SMA(-)、CD117(-)、Dog-1(-)。恶性GCT可出现转移，因此还需和转移性肿瘤鉴别[7]。
良性GCT内镜超声大部分表现为<2.0cm、低回声、均匀的实性肿瘤。在临床治疗中，对于<2.0cm结肠良性肿瘤，内镜下黏膜切除或内镜下黏膜剥离是治疗最佳策略[1,4]。本例患者因肿瘤直径<2.0cm且无恶性特征，故采取黏膜下内镜切除术。若肿瘤直径>2.0cm，临床多建议行部分结肠切除术，但也有临床医生倾向肿瘤直径>5.0cm行手术切除[2,8,10-11]。有研究报道，32%GCT具有局部复发可能，复发性质包括良、恶性两种，手术切缘阴性的良性病变复发率<10%，侵犯切缘时复发率可达20%；
且恶性肿瘤侵袭性强，手术治疗效果不佳，预后不良[5-6,8]。
综上所述，结肠GCT的临床症状缺乏特异性，绝大多数患者于体检或因其他胃肠疾病行肠镜检查时偶然发现，且该肿瘤与胃肠息肉等病变凭肉眼或内镜检查难以区分，只能依据组织学病理及免疫组化确诊。结肠GCT治疗也多为内镜下切除，因其罕见性尚无标准化治疗方案。恶性GCT依旧以根治性切除为其主要治疗方式。结肠GCT虽罕见，但只要及时手术治疗，将肿瘤切除干净，患者预后多为良好。
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